极简医学图谱——乙状窦后入路

枕下乙状窦后手术入路治疗听神经瘤

Suboccipital Retrosigmoid Surgical Approach for Vestibular Schwannoma (Acoustic Neuroma)

小脑桥脑角（CPA）肿瘤，占所有颅内肿瘤的5%～10%。

这其中最常见的是前庭神经鞘瘤，又名听神经瘤，其次是脑膜瘤和表皮样囊肿。

乙状窦后入路，是到达CPA区域最常见的手术路径之一。

乙状窦后入路，提供了一条平行于岩骨的通道，可允许切除不同大小的肿瘤，并能提供保留听力的可能性，而且还不需要过度的推挤小脑。

乙状窦后入路，特别适用于脑池间隙内、有明显肿块的肿瘤和听力正常的患者。

标记切口

在皮肤切开之前，需要标记几个与切口计划相关的点。

例如:(a)颧骨根部，(b)枕外粗隆，和(c)乳突尖，和(d)连接颧骨根部和枕突的线，这条线可以作为横窦的投影，也预示了后颅窝和中颅窝之间的边界，并对应于上项线。那个乳突后轮廓线和枕外粗隆-颧骨线的交点，可用于术前确定横-乙状窦交汇处，以便设计手术切口。

身体摆放

取侧卧位，如同躺在公园里的长椅上。三钉头架固定。

尽可能使得骨窗处于术野的最高位置。

下肢微屈，腿和膝盖之间放一个枕头；穿弹力袜，用于防止静脉淤滞。

实体上的标记

展示了乳突和枕部的解剖：可见乳突尖(MT)和二腹沟(DG)；可见星点(Ast)和乳突导静脉(MEV)。枕外粗隆-颧骨线(IZL)与二腹沟线(DGL)分别定位了横窦和乙状窦的投影，二者的交点定位了两窦交汇处，这里可以作为理想的钻孔位置。

术中钻孔的位置

左侧乳突-枕骨区域术中图：显示了钻孔。首先进行骨窗后外缘的开颅的，其次是前下缘，即乙状窦外表面，可以用磨钻或铣刀进行。骨瓣直径约2厘米。

缓慢释放脑脊液

切开硬脑膜，轻轻挑开小脑延髓池的蛛网膜，缓慢释放脑脊液。

等小脑松弛后，将小脑半球向中线部牵开，从而可见小脑-桥脑角池，即可看见肿瘤。

探查并切除肿瘤

必须密切注意肿瘤表面的蛛网膜束带；这些束带应该被保留，因为它们为肿瘤切除提供了一个界面，也能为颅神经和血管提供了一个保护屏障。

肿瘤的切除，通常从内侧到外侧进行，以避免耳蜗神经在离开内听道时受到牵引。

可在显微镜辅助下，直视下进行仔细的解剖，并且在解剖神经与肿瘤的界面时放大倍数。迷路动脉应被识别并小心保存；局部注射稀释的罂粟碱，可以用来预防血管痉挛。

在减瘤成功后，应识别肿瘤进入内听道的入口，以便磨开。为了保护神经血管结构，需要尽可能保持干净的手术区域；也可以考虑在早期阶段，在广泛打开蛛网膜平面之前开始磨开内听道。

打开内听道

切开岩骨面上的硬脊膜，并向内下反转贴覆到进入内听道上神经上，这种操作在磨除内听道时，提供了一个保护神经的屏障。使用金刚石钻头，从上到下磨除内听道的后外侧璧，充分暴露内听道。

如果患者有残留听力，打开内听道的长度该限于10 mm或更小，并且不得包括前庭部分。

覆盖内听道的硬脑膜被移除后，并确定IAC解剖：面神经位于内听道的前上象限，耳蜗神经位于前下象限，前庭上神经位于上后象限；前庭下神经位于下后象限，并有横嵴将内听道的上下两部分隔开。

充分暴露内听道后，切除残余肿瘤。