胆管癌的诊断治疗

       概述

       胆管癌是指原发于胆管上皮的恶性肿瘤，根据部位将胆管癌分为肝内和肝外胆管癌。肝外胆管癌又分为肝门胆管癌、中段胆管癌及下段胆管癌，不同部位的胆管癌手术方式不同。

       临床表现

       胆管癌发生的部位不同，临床表现也不尽相同。

       肝内胆管癌同原发性肝细胞肝癌一样，早期无明显临床症状。一般有腹部不适、乏力、恶心、黄疸，其他如发热等。就诊时多为晚期，可出现腹痛、体重下降、腹部包块，黄疸较少见。 

       肝外胆管癌早期无胆道梗阻时可无症状，中晚期引起胆道梗阻时90%～98%的患者可出现黄疸，大多数是逐渐加深的持续的无痛性黄疸，大便灰白，尿色深黄。其他症状有食欲不振、恶心呕吐、乏力、消瘦、体重减轻；中下段胆管癌患者表现为胆囊肿大，临床上可触及肿大的胆囊，部分患者可合并胆道感染并有典型的胆管炎表现，如右上腹疼痛、寒战高热、黄疸，甚至出现感染性休克。

       诊断

       实验室检查：CA199是胆管癌较特异性的血清肿瘤标志物，升高显著者(一般>300U/ml时)应考虑胆道肿瘤的可能，另外，胆道肿瘤引起胆道梗阻时可有血清直接胆红素及总胆红素升高，并出现肝损表现。

        B超检查：是简便、快捷、准确、花费少的检查，是胆道肿瘤患者的首选检查方法。一般肝外胆管癌较难直接检出肿瘤，但可以根据肝内外胆管树扩张情况来推断肿瘤的部位。如果超声显像显示肝内胆管扩张而肝外胆管正常、胆囊不大，说明梗阻部位在肝门部，提示肝门部胆管癌的可能；若肝内外胆管扩张伴胆囊增大，则说明梗阻部位在胆管中下段，提示胆管中下段癌的诊断。此外，彩色多普勒超声检查尚可提供有关门静脉及肝动脉有无受侵犯的信息，有助于对肿瘤的可切除性做出评估。内镜超声是近年来发展起来的一项技术，由于它避免了肠气的干扰，所采用的超声探头频率高，因而可以更清晰、更准确地显示肝外胆管肿瘤。它对中下段胆管癌和肝门部胆管癌的浸润深度判别的准确性可分别达到82.8%和85%。另外，它还有助于判别区域淋巴结有无发生转移。

       磁共振胆胰管成像(MRCP)：可以详尽地显示肝内胆管树的全貌、肿瘤阻塞部位和范围、有无肝实质的侵犯或肝转移，是目前肝门部胆管癌理想的影像学检查手段。通过三维胆道成像（3D MRCP）进行多方位不同角度扫描观察，弥补平面图上由于组织影像重叠遮盖所造成的不足，对梗阻部位的确诊率达100%，对梗阻原因确诊率达95.8%。 

       CT：CT能较准确显示胆管扩张和梗阻部位、范围，CT血管成像不仅可以直接检出肿瘤，同时对于胆管癌术前可切除性的评估和手术方式选择都有重要意义。 

       内镜逆行胆胰管造影(ERCP)：相对于MRCP检查是一种相对有创的检查，可以了解整个胆道情况，但其作用可基本被MRCP替代。ERCP在胆管癌治疗上的作用更显重要，对晚期肿瘤的黄疸患者、一般情况差难以耐受手术或者需要行术前减黄患者，ERCP在通畅胆道引流，延长患者生存，改善生活质量上有着重要价值。 

       经皮肝穿刺胆道造影(PTC)：这是传统的诊断胆管癌的主要方法，可清晰地显示肝内外胆管树的形态、分布和阻塞部位，对于术前黄疸较高的患者，可行PTC术前减黄，降低手术风险，提高手术安全性，晚期患者还可通过PTC引流。

       治疗

       肝内胆管癌 

       肝内胆管癌手术方式与原发性肝细胞癌类似，肝内胆管癌往往不伴肝硬化，肝脏储备功能良好，故积极手术尤为重要，应争取切缘阴性，是获得长期生存的最重要凶素。根治性手术方式包括左半肝切除、右半肝切除、左三叶切除、右三叶切除、尾状叶切除、肝叶楔形切除、肝段切除。因肝内胆管癌淋巴转移现象常见，而淋巴转移与手术效果及患者预后密切相关，故在淋巴清扫方面肝内胆管癌与原发性肝细胞癌又有明显的区别，肝内胆管癌强调淋巴清扫，以提高手术治疗的效果。 

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