腰椎间盘突出的保守治疗该合适选择手术

       在我的门诊，很多椎间盘患者都是告诉他们需要保守治疗，只有在保守治疗无效的情况下我们才会进一步的建议患者考虑采取微创手术治疗，首先我们先来看看一个病例：患者李某，今年45岁，3年前开始腰疼、现在伴随腿麻。通过正骨、按摩、锻炼、修养没有效果，越来越严重。多次再我的门诊来咨询，在前期通过对小李的病情评估，我都是告诉他先去做做牵引，按摩等等看看效果，但是因为生活习惯以及工作的原因小李每次都没有多大的改善，在最近来门诊，不但症状没有改善，现在走路已经受到影响了，建议他考虑手术。对于手术小李还是存在很多疑问，和小李一样的患者很多，他们的疑问归纳一下包括一下三个：

 1、腰椎间盘突出能否保守治。   

 2、能否根治？   

 3、因为还年轻，害怕大手术做坏了，现在只想接受微创手术，等离子低温消融术怎么样？   

       回答：病因：腰椎间盘突出的病因就是衰老＋劳累－－长时间的伏案工作、开车、坐车、家务、电脑、打牌等造成的，近年来大学生、中学生、甚至小学生因为学习姿势不佳、玩电脑游戏，早早出现腰椎间盘突出的现象越来越多。北欧的人口普查结果：14～18岁青少年中，9%出现椎间盘“变黑”－椎间盘退变（也就是老化）。这说明，椎间盘的衰老比我们以前认为的要早得多。     

       老年时的腰椎磁共振（MRI），劳累主要是坐着（比如伏案工作、绘图、电脑、会计、开车、坐车、长途飞机、看电视、打牌、织毛衣等）、或者弯腰干活（例如干家务、电工、瓦工等）。平卧时腰椎负重受力为1.0，站直、走路时为1.5，前倾的坐位（看书、电脑）为2.5。如果提重物，负担会再大一些。    

椎间盘突出都有哪些保守疗法？ 

       1、卧床休息：在腰椎间盘突出症的保守治疗中，卧床休息最为重要，一般占到疗效的70%。常见的误区是在床上、沙发上“窝着”看书、看电视－－四肢在休息，腰部还是“弓着”，还在劳累。说是“休息”，其实腰部没有休息，实际上休息的是四肢。最好是硬床（硬板床、硬质席梦思、棕垫都可以），平卧、侧卧、趴着都可以。卧床时不需要一动不动，“伸胳膊动腿”都可以－－只要腰部不痛即可。如果症状不算严重，还可下地吃饭、上厕所。一般比较严重者绝对卧床休息3~5天，适当休息2~4周，多数症状自行缓解。    症状较轻的人，不一定严格卧床、不用上班。实际上，只要上班时、工作中适当注意姿势、勤活动即可。

       2、其它保守治疗方法的疗效约占30%，包括：正骨、按摩、牵引、理疗、针灸、拔罐子、贴膏药、口服中西药等。所有的保守治疗方法只能缓解症状，无法纠正椎间盘突出－－衰老是不可逆的。即便手术（包括微创手术），也不能逆转衰老。手术仅仅是将突出的椎间盘变小一些（解除压迫），而不是变回年轻。正骨、按摩是针对腰疼，对腿麻、腿痛无效。牵引对腿部症状有效，但常见问题是费了很大力气去医院，牵引30分钟，又费了很大力气回家－－在路上的劳累，导致牵引的效果没剩下多少。牵引对中青年患者疗效明显些，对老年患者差一些。    

常用药物：

A、症状较轻者，中药 根痛平（活血），西药 弥可保（高级维生素B12）。一般用药1~2星期。    

B、疼痛比较严重者，主要靠绝对卧床3~5天，辅以镇痛药。例如，芬必得（中等程度）、泰勒宁（中强）、奥施康定（强，类似口服吗啡）。服用镇痛药3~5天，症状缓解，即可减少或者停药。    

C、更加严重的急性疼痛----需要大医院门诊就诊，可找 北医三院 疼痛科 专家 做微创镇痛。 贾东林主任（痛点注射、神经根阻滞）、李水清主任（椎间盘射频消融）。或者短期使用甘露醇（脱水）、地塞米松（激素）。    

D、出现足下垂 或者 大小便无力，则需急诊手术。    

3、待症状缓解后，需要注意三件事。姿势好。电脑抬高，书抬高，人坐低，保证坐直、平视。看电视时、开车时腰后垫枕－－好的沙发、汽车靠背都前凸，顶起腰部和颈部。睡觉时硬床。可以让家人、同事帮助你纠正坐姿和工作习惯。勤活动。干家务别长时间，开车、看电脑每半小时动一动、转一转，每一小时起来走一走。加强腰部肌肉的锻炼，如蛙泳、小燕飞（用力5秒钟，放松5秒钟，每天一共60次，无需翘得很高，吃上劲就行）。锻炼是症状好转后的事情，而非正在难受时，否则越锻炼越难受。但是常见的误区是平时不痛、没有时间锻炼。    

4、做不做手术的指征，无论是微创还是切开手术，都是一样：(1) 引起足下垂或者马尾神经损伤（大小便困难）。(2) 保守六个星期无效的严重腰腿痛、麻，严重影响工作和生活；目前的国内外标准的手术治疗方法依旧是“微创”小切口的开窗法椎间盘切除术，切口4～5厘米，术后15～20年的满意率是80%。“微创”手术是多年来医师和患者的梦想，希望做到创伤小、恢复快。现有的方法是胶原酶溶核术、射频溶核术、臭氧、激光等。好处是切口小（2～3厘米)。但是实际上还有待进一步完善-----切口小≠并发症小，切口小≠危险小。可能的缺点是术中放射线较多；因切口小、不是直视，导致切除不易彻底、并发症稍高、满意率稍差（欧洲2010年统计结果）。 一般来说“微创”手术可以适用于椎间盘突出轻、骨赘小或无的患者---尤其是突出不重、但症状严重者。 具体选择的治疗方法（保守和手术）由患者决定，而非医师----医生是提供专业知识+建议。手术的具体方式、过程细节由医生决定。