吸入性肺炎的预防和康复

       吸入性肺炎又叫吸入综合征，广义包括吸入性化学性肺炎(Aspiration  pneumonitis，Medelson 综合征)吸入性细菌性肺炎(Aspiration pneumonia，AP)和吸入性细支气管炎(Diffuse aspiration bronchiolitis)及吸入性肺脓肿肺间质病变类脂性肺炎等。还包括异物吸入和异物吸入所致气道阻塞，也叫噎食（Choking）。1946年Mendelson最早报道本征。吸入性肺炎是指口咽部分泌物、胃内容物或其它吸入下呼吸道，吸入同时可将咽部细菌带入肺内，先是引起化学性肺炎或损伤，后产生继发性细菌性肺炎，是老年人常见的肺部感染和重要死因。 本文主要吸入性肺炎的预防。

1 口腔卫生

       口腔部细菌定植是引发AP的一个重要危险因素。每次饮食后用柔软牙刷及时进行口腔卫生清洁尤为关键，可以减少潜在致病微生物的定植，减少细菌负荷。而且刺激口腔黏膜P物质释放，改善吞咽和咳嗽反射，从而减少吸入性肺炎的发生40%。漱口和刷牙，每日3餐后漱口刷牙。对于严重衰弱意识障碍要进行口腔护理。

2 饮食调整

       轻度吞咽障碍，改变食物的质地和饮食方式调整是预防老年人误吸有用的方法。

       (1) 进餐前保证30 分钟的休息时间；

       (2)坐位进食，将食物放在口腔较有力的一侧，进食时不要和病人说话；

       (3) 颈部微屈，采用下颌内收姿势；

       (4)给食时给语言提示，如张口、吞咽等。给食要慢，每次一勺，吞咽结束后再给下一勺。根据患者的耐受情况凋整进食速度和每口的多少；

       (5)用软食、糊状或冻状的粘稠质地均匀的食物，一般用半流食和泥状食物，用搅拌机将食物磨碎，加入酸奶果酱增加食物的粘稠度，尽量不要进食流食和固体颗粒食物，固体和液体不要混合给予。

       痴呆、偏瘫、口咽区疾病或损伤的患者，可无意地在其颊部储留食物，应在其进食时或进食后检查口腔（包括义齿下）。 如果在口腔内储留食物，就有发生噎塞和误吸的危险。 故对患偏瘫或口咽疾病者，喂食时应将食物放在口内没有麻痹或无力的那一侧。 经口进食者，调整患者的进食速度和每一口的量，增加食物的稠度（以固体或糊状食物来代替液体食物），避免吞咽时呛咳。研究表明，增加食物稠度(如糊状或布丁)可以改善吞咽功能。

3 增强吞咽功能和咳嗽反射

       可以应用辣椒素和血管紧张素转换酶抑制剂增加血和气道 P 物质浓度，增强咳嗽和吞咽功能；有适应证者，进行口腔吞咽康复训练。

4 管饲饮食

       偶尔进食呛咳患者不一定改用管饲饮食，有学者认为：没有证据支持管饲饮食可减少晚期痴呆患者吸入性肺炎的发生率，但对于有严重吞咽困难，进食时频繁呛咳，反复发生吸入性肺炎的患者仍应改经口进食为管饲饮食。 管饲饮食可避免吞咽引起的呛咳和误吸，但胃管的存在因损害下食管括约肌的功能，又增加反流和误吸的危险。为减少误吸曾尝试改变胃管的粗细和远端的放置位置，然而有研究显示，胃管的粗细并没有减少胃食管反流（ GER ）和微误吸事件。 胃管置于食管内增加反流，置于幽门以下可减少反流。 长期吞咽功能障碍或长期机械通气患者需行经皮胃造口或空肠造口术，经皮肠饲管比较好固定，使下食管括约肌旁路，尤其是经皮空肠造口管可减少大容量误吸事件，但改变下食管括约肌张力，仍有吸入唾液和反流性胃内容物的可能。 

       管饲饮食患者可采用以下措施来防止吸入性肺炎：

       (1)对有误吸高度危险者推荐持续（而不是间歇）管饲，持续滴注或用鼻饲泵在16~20 h 内将一天的食物匀速注入，晚上休息 4~8 h 。管饲速度 ＜100~150 ml/h 。 对于经皮内镜胃造口置管患者比较用鼻饲泵辅助和重力控制滴入，鼻饲泵泵入者发生呕吐，反流和误吸较少。

       (2)仰卧位增加吸入性肺炎发生率，如无禁忌，宜床头抬高 30°~45° 。

       (3)询问患者有无上腹饱胀、恶心、欲吐、反胃、烧心等症状，检查是否有腹胀，肠鸣音是否减弱，评估患者胃肠蠕动和胃排空情况。在喂食 2 h 后，胃内残留容量应 ＜10 ml ，最多不超过 100 ml ， ＜200 ml 的误吸率为 20%~26% ，当胃内残留量 ＞200 ml 时误吸率增加至 25%~40% 。 故有些专家认为，鼻胃管喂食时胃内残留量 ＞200 ml ，经皮胃造口管喂食时胃内残留量 ＞100 ml 时应暂停喂食。 如果致命性误吸事件仍继续发生，可能需要考虑行气管切开和用缝线缝合喉的入口处。 

       (4)存在胃排空减慢时，可给予促胃肠动力药物，如莫沙比利、多潘立酮等。

5 机械通气患者吸入性肺炎的预防

       一般采用以下措施：

       (1)气管插管患者严禁经口进食。 

       (2)鼻饲前吸净呼吸道痰液及分泌物，避免在进餐时或餐后半小时内吸痰，减少刺激，避免胃内容物反流。 

       (3)对需建立人工气道者，提倡应用持续声门下吸引。

       (4)做好口腔护理，治疗牙周病、龋齿等。 及时吸净患者口咽部和气囊上的分泌物。 

       (5)避免呼吸机管道内的冷凝水倒灌进患者气道。 

       (6)有人主张用选择性消化道去污染（ SDD ）法减少吸入性肺炎发生率，但确切效果尚未证明。 

       (7)减少或避免应用镇静剂、镇痛剂和肌松剂。 避免长期应用抑制胃酸分泌制剂。

6 康复训练

       用具：冰棉棒、吸管、压舌板、 水杯、手套。口轮扎肌训练--指尖叩击唇周，用冰块击打唇周，小口呼吸进行吸管运动，抗阻力下紧闭唇；颊肌训练—用冰块或刷子刺激颊部，按摩患颊皮肤； 咬肌训练—逐渐牵引下颌关节，使其张口，持续数秒或数分钟，将软硬适中的物品插入切牙间，嘱患者咬住，轻按咬肌，降低其紧张性，抗较大阻力下闭口。舌运动训练—做舌的主动水准后缩，侧方运动，抬高舌背，卷舌运动，用压舌板给予阻力，使舌做抗阻运动。 吞水训练，电刺激试验。