北京市新增维持性血液透析患者的人口统计学及病因构成的变...

【摘要】

目的：分析北京市新增维持性血液透析（MHD）患者的人口统计学与病因构成及其变迁，为治疗策略的调整和制定提供依据。北京大学人民医院肾内科赵新菊

方法：回顾性分析北京市血液净化质量控制和改进中心数据登记系统2007-2012年间新增MHD患者的人口统计学及原发病资料，按照年份、性别、年龄等因素进行分层分析。

结果：6年间新增MHD患者共14945例，患者中男性8397例，女性6548例，男：女1.3:1；其中登记年龄的13571例患者进入透析时的平均年龄为56.2±17.1岁，男性患者进入MHD平均年龄为54.4岁，女性为58.5岁。总体上，MHD患者的前5位原发病依次是是糖尿病、慢性肾小球肾炎（CGN）、高血压、间质性肾炎及多囊肾。糖尿病超过CGN，在男性患者这种转变发生于2009年，女性患者发生于2010年。新增MHD患者平均年龄缓慢增长，40岁以上中老年患者占新增MHD的主体（81.81%）。原发病构成比与年龄有关， 对于<50< span="">岁的患者，CGN占33.9%，为进入MHD的首位原因；50岁以上患者则为糖尿病，占31.6%。

结论：新增MHD患者年龄呈缓慢增长趋势，40岁以上中老年患者为新进入MHD的主体。MHD患者存在性别差异，男性发病率高，进入MHD早。<50岁患者进入MHD的首位病因是CGN；50岁以上则为糖尿病；总体上糖尿病已经取代CGN成为北京市新增MHD患者的首位病因。

关键词：维持性血液透析，发病率，人口统计学，原发病，肾脏数据登记系统

      讨论：

既往北京市的相关研究多基于单个中心[3]或单个年份[4]的数据，研究表明新增MHD的主要病因一直是CGN。但本研究通过对北京市连续6年新增MHD患者分析发现，第一位病因已经为糖尿病，超过了CGN，在男性患者这种转变出现在2009年，女性患者出现于2010年。目前北京市新增MHD的前三位病因为糖尿病、CGN、高血压。

从全国其他省市的数据来看，上海市2012年新增MHD的首位病因仍然为CGN，占35.56%，糖尿病占15.27%，高血压占10.84%[5]。糖尿病导致MHD所占比例明显低于北京市，上海市同样为经济相对发达地区，社会经济方面的因素不能解释两地MHD原发病的差异。有流行病学调查表明代谢综合征包括糖尿病的患病率北方高于南方[6]，导致这种差异的原因可能与北方人群体型肥胖及缺乏运动有关，提示生活方式对疾病有重大影响[7]。但同为南方城市，香港肾脏病登记系统2012年年报表明：香港ESRD原发病分布与北京类似而与上海不同[2]。从1997年开始，香港地区新增ESRD患者中糖尿病所占比例超过CGN，并继续呈逐年上升的趋势，由1996年占比26%左右升至2011年的46%，而CGN呈小幅下降趋势。同样，2011年台湾地区由糖尿病导致的新增ESRD占45%左右[1]。香港、台湾与日本、美国情形非常类似[1]。香港、台湾地区与上海市原发病分布存在差异，引起差异的可能因素有：① 香港、台湾地区糖尿病患病率早在上个世纪末期就已经远远超过大陆地区，有研究表明1985-1994年间香港糖尿病患病风险与大陆患病风险的比值比是1.4，台湾比大陆为2.18；1995-2003年间香港比大陆为1.56，而台湾与大陆患病风险的比值比为1.92[8]。糖尿病从发病到疾病进展至ESRD的病程在1型及2型糖尿病中不同，但均需较长的病程，因此上世纪末这两个地区的糖尿病患病率明显高于大陆，可能与本世纪两个地区由糖尿病导致ESRD明显增多有关；②两个地区经济复苏明显早于大陆，发展水平始终高于大陆，社会经济因素影响存在；③患者健康意识，医疗机构的医疗水平领先于大陆，推测CGN更有可能早期诊断，早期进行规范治疗，情形类似于发达国家。山西省与北京市同为北方地区，但山西省新增MHD的前三位病因亦为CGN、糖尿病及高血压，其中CGN占62.4%，远远高于北京市、上海市，提示社会经济因素参与差异的形成[9]。

总体上来讲，导致新增MHD最主要的三大原因为糖尿病、CGN及高血压，但不同国家及地区之间三大疾病占比存在差异，这与社会经济发展、生活方式甚至种族等因素密切相关[1]。我国幅员辽阔，地区发展不平衡，生活方式差别大，医疗水平参差不齐造成了新增MHD病因的复杂化及差异化，各个地区都需要建立自己的数据登记系统以明确各省市地区的相关流行病学情况，最后汇总得到全国性的资料。另外，因为糖尿病所占比重迅速上升，对糖尿病及糖尿病肾病的早期防治非常重要，需要包括公共卫生、内分泌、肾脏病等多学科联合进行干预，以降低糖尿病发病率及患病率，降低由此导致的ESRD，降低ESRD致死、致残率，本研究已经为社会及国家有关部门敲响了警钟！代谢性疾病及ESRD将为人类自身及社会发展带来沉重的负担，国家有关部门需要及早重视并积极研究相应对策，制定出有利于改善人民健康的相应政策。北京市新增MHD年发病率呈现先升高后降低的趋势，2010年MHD年发病率最高，达到153.4pmp，此后下降，2012年为110.8pmp，但每年的年发病率均高于上海市MHD年发病率。对北京市MHD年发病率先升后降的趋势，可能的解释为：①北京市已经开始重视慢性疾病的防治，慢性肾脏病的防治是重要组成部分，国际国内对于慢性肾脏病防治形成一整套防治方案，医疗机构开展以社区为基础的科学普及工作，同时公共媒体报道增多，人民群众防病治病意识不断提高。其中慢性间质性肾炎的发病率不断降低是例证，与大众对药物滥用的认识提高有关；②2001年北京建立起城镇职工医疗保险后，逐步纳入更多的参保对象，实施医保广覆盖政策，包括“新型农村合作医疗”、“一老一小”，将ESRD纳入大病统筹等，为患者提供了经济方面的重要保障，增加了ESRD患者进入MHD的人数。 ③北京市为外来人口大量流入的城市，北京市统计局发布的信息表明，2012年北京市新增常住人口为50.7万人，新增的常住人口大部分为相对年轻，身体状况良好的群体，不除外逐年增加的常住人口对MHD发病率的稀释作用。如表2所示，山西省2010-2011 MHD年发病率较北京市、上海市明显偏低，考虑可能原因为：①地区差异性；②大陆地区的透析登记为非强制性，没有专人负责，有漏登、漏报的情况，且进行登记的数据不完善；③透析治疗花费大，在经济欠发达地区部分患者因为费用问题放弃治疗，可能导致严重低估发病率。因此经济相对发达，医保政策比较好的省市，如北京市、上海市的MHD发病率准确性可能更高；④部分地区代谢性疾病呈增长趋势，未来代谢性疾病导致的ESRD比重可能增加，但目前尚处于演变期。

不同国家、地区根据自身情况，对ESRD患者肾脏替代方式上所有侧重，大多数国家以HD为主，但香港以腹膜透析为主，所以美国肾脏病数据系统（The United States Renal Data System, USRDS）年报中比较了各个国家和地区的ESRD的发病率，2006年到2011年间美国发病率为362-373pmp，日本为275-295pmp，香港为132-149pmp，台湾为361-424pmp[1]。北京市ESRD发病情况有待于腹膜透析患者进行登记以进一步明确，但总体上北京市以HD为主，推测即使加入腹膜透析患者数据，ESRD发病率仍会低于台湾、日本及美国。

从性别上，新增MHD中男性患者发病率始终明显高于女性，上海市、山西省、香港地区均为同样的趋势[2,5,9]。新增MHD男女患者之比由1.2：1到1.5：1不等。男性糖尿病、高血压、动脉粥样硬化等疾病患病率高于女性可能部分解释此现象[7]。另外，男性患者进入MHD平均年龄低于女性患者，提示存在性别差异。

新增MHD患者年龄呈缓慢增长趋势，在2008年后新进入MHD患者的年龄直线增加，到2012年平均年龄已经增长了2岁（55.1到57.1岁），但与香港地区的数据相比，北京市的患者年龄相对年轻，大致与香港2000年左右的数据相似，目前香港新进入ESRD的患者年龄在58-60岁左右[2]。这种变化趋势与整个社会的老龄化进程有关。

新增MHD的患者以中老年人占主体，2011年北京市、上海市、山西省新增MHD均以50-59岁患者最多[5,9]；香港地区年龄分层方法不同，45-64岁人群增长迅速[2]；美国的情况大不相同，从百万人口发病率上看，上世纪九十年代中期前为65-74岁人口增长最为迅速，而1997年后0-19岁患者发病率超过其他年龄段的患者[1]。根据USRDS的记录，在0-19岁年龄段中先天性疾病包括肾脏和泌尿道先天性畸形及遗传性肾病是最主要的病因。有研究进一步分析表明：①美国、欧洲、日本等国家地区中所有儿童都可以得到肾脏替代治疗，而在发展中国家儿童得到的医疗资源有限；②美国进行肾脏替代治疗时机较早，平均肾小球滤过率为11.3-13.6ml/min/1.73m2，高于欧洲儿童开始透析时的肾小球滤过率[10]。我国对这部分患者登记存在不足，需要更为广泛的合作以得到我国青少年儿童ESRD的发病情况。

本文通过对北京市新增MHD患者的人口统计学及原发病变迁的分析表明：新增MHD患者年龄呈缓慢增长趋势，40岁以上中老年患者为新增MHD的主体。MHD患者存在性别差异，男性发病率高，进入MHD早。总体上糖尿病已经取代CGN成为北京市新进入MHD患者的首位病因。但不同年龄段原发病占比不同，<50< span="">岁患者进入MHD的首位病因是CGN；50岁以上患者中则为糖尿病；防治糖尿病及其他代谢性疾病可能为减少ESRD的重要手段。结合北京市与其他国家和地区的对比分析，揭示我国当前正处于ESRD病因演变时期，其流行病学资料对于了解疾病演变、预防或延缓ESRD、研究公共卫生对策等提供重要依据，应重视我国各省市ESRD登记系统的建立及完善。