腹腔热灌注化疗

用药可以选择顺铂（50～150mg/m2）、卡铂（AUC 6或200～800mg/m2）、奈达铂（80～100mg/m2）、洛铂（50mg/m2）、奥沙利铂（85～460mg/m2）、紫杉醇（20～175mg/m2）、多烯紫杉醇（有报道单次总量40mg和60mg/m2）、吉西他滨（50～1000mg/m2）、丝裂霉素（15～35mg/m2）。

使用顺铂进行HIPEC时需要水化。43℃下进行HIPEC治疗，顺铂使用剂量为70mg/m2、治疗持续1h，顺铂实际使用量可达到给药量的78%。Gouy等报道HIPEC中顺铂使用剂量达到80mg/m2时（42℃、治疗1h），出现限制性毒性反应，特别是肾毒性发生率显著增加。考虑到肾脏毒性反应具有迟发性，该研究推荐HIPEC中顺铂使用剂量不应超过70mg/m2（Ⅱ级证据）。据报道亚洲人群接受HIPEC时，顺铂使用剂量达到90mg/m2 时（40℃、治疗1h），急性肾损伤的发生率可达到40%，其中37%可发展为慢性肾损伤。热效应会增强顺铂的细胞毒性，结合现有证据，我们建议中国妇科肿瘤患者接受顺铂进行HIPEC时（43℃、治疗1h），给药剂量不宜超过80mg/m2。硫代硫酸钠可缓解顺铂的肾脏毒性，可酌情用于已存在肾功能不全的患者（Ⅱ级证据）。北京大学肿瘤医院放疗科徐刚

卡铂和奥沙利铂用生理盐水配伍会导致药效改变，宜选用5%葡萄糖液作为灌注液体。此外，奥沙利铂具有神经毒性，还有增加内脏出血风险的报道。由于HIPEC可增加奥沙利铂的毒性作用，选择该药需慎重（Ⅱ级证据）。

治疗维持时间、治疗次数和给药方案 建议60～90min，必要时可以适当调整。目前，针对HIPEC的高质量临床研究中（包括消化道肿瘤治疗相关研究），HIPEC治疗均为单次给药，结合妇科肿瘤细胞（滋养细胞肿瘤除外）的生物学特点，推荐单次足量用药，不建议分次用药灌注。多次治疗时，为避免堵管，推荐间隔时间小于24h（Ⅱ级证据）。灌注次数主要取决于患者病情，对于腹膜假黏液瘤的患者，灌注3～5次后黏液性成分才可以充分溶解并排出，可使用10%及以上高糖溶液灌注5次及以上。对于非腹膜假黏液瘤，在使用药物灌注化疗前可使用生理盐水或葡萄糖进行灌注治疗。国内常用的部分灌注方案如下：（1）第1～3天使用生理盐水进行灌注治疗，第4天使用多烯紫杉醇或紫杉醇进行灌注化疗，第5天使用顺铂进行灌注化疗。（2）第1天使用生理盐水进行灌注治疗，第2天使用多烯紫杉醇或紫杉醇进行灌注化疗，第3天使用顺铂进行灌注化疗。（3）第1天使用生理盐水进行灌注治疗，第2天在静脉使用紫杉烷类药物后使用顺铂进行灌注化疗。

HIPEC治疗的血糖管理 HIPEC治疗会诱发血糖升高，原因包括应激、使用糖皮质激素、灌注液中含有葡萄糖等（Ⅱ级证据）。腹膜假黏液瘤患者接受HIPEC时，灌注液推荐选择浓度10%以上的葡萄糖，血糖升高会更加明显。对于非糖尿病患者，HIPEC诱导的高血糖会在灌注治疗2h后消失，不会对患者造成不良影响。因此，不建议对这些患者（包括接受高糖进行灌注）常规监测血糖。对于合并糖尿病的患者，HIPEC诱导的高血糖会增加并发症的发生率，推荐常规监测血糖并根据血糖情况临时使用短效胰岛素。此外，HIPEC中使用浓度≥10%的葡萄糖会导致渗透性利尿，建议常规静脉补液以缓解由此导致的脱水（Ⅱ级证据）。

 终止HIPEC治疗的指征 HIPEC时常见的不良反应有大汗淋漓、心率＞100次/min等症状。出现这些临床表现时，首先需要排除血容量不足。可以通过中心静脉管监测中心静脉压评估血容量（Ⅰ级证据）。此外，部分患者可能出现呼吸、血氧异常，这时需要注意麻醉情况和灌注量。灌注管阻塞导致灌注液体排出不畅时，可发生膈肌抬高，这是诱发患者出现上述不适的重要原因。在降低灌注入量的基础上，解决相关原因后，如果患者仍有上述临床表现或其他严重不适，可终止HIPEC（Ⅲ级证据）治疗。