儿童感染幽门螺杆菌是否需要根除治疗？

       幽门螺杆菌是引起胃病的主要原因，是预防胃癌最重要的可控危险因素，那么，幽门螺杆菌是否越早根除越好呢？事实并非如此，根除幽门螺杆菌有一个最佳年龄段。

        目前大多数专家认为根除幽门螺杆菌（Hp）的最佳年龄是18岁～40岁。

01   儿童期不宜根除幽门螺杆菌

        幽门螺杆菌（Hp）感染通常在儿童期获得，确实如此！据统计，目前我国成人Hp感染率50%以上，儿童青少年感染率大约在30%～40%左右，尤其卫生条件差的集体生活的儿童Hp感染率更高，达64.39% ，患慢性腹泻、营养不良、免疫功能低下的儿童，其Hp感染率远高于同龄健康儿童。

        根据研究，在发展中国家，大部分的Hp感染发生在儿童时期，大多在10岁以前，主要在 5 岁左右。但儿童感染Hp危害小，而且可能还有潜在益处。

        Hp感染后100%会发生活动性胃炎，其中约15%～20%会进展为消化性溃疡，胃溃疡、十二指肠球部溃疡。但据现有资料在感染 Hp 的儿童中，胃、十二指肠溃疡发生率远较成人低。

       在欧洲、北美儿童胃癌前疾病、癌前病变（胃粘膜萎缩、肠化生、不典型增生）、胃粘膜相关淋巴瘤的发生率极低。即使在我国、日本胃癌高发地区，虽然近几年胃癌发生年轻化，但癌前疾病、癌前病变进展到胃癌是需要十几年甚至几十年的时间，因此即使胃癌高发地区，在儿童期发生胃粘膜萎缩、肠化生、不典型增生这些癌前疾病、癌前病变者也很少见，18岁以后再筛查Hp、根除Hp完全来得及！

        目前国内外没有循证医学证据证明对无特殊疾病的儿童检测 Hp 可以获益的证据。而且在儿童期感染Hp，Hp感染后的胃里会有更多的淋巴细胞，以及更多的调节性T细胞，这些细胞调控免疫反应，还有可能有利于感染者生命后期免疫系统的发育，并且与儿童哮喘、过敏性疾病发生呈负性相关。meta研究显示Hp感染可使支气管哮喘的发病风险降低13%。

       儿童根除Hp更困难，有一定自我清除率，且根除后再感染率高。儿童因为年龄较小，依从性和耐受性较差，不按时规律服药会降低Hp根除效果，并且增加Hp耐药菌发生的可能，以后根除Hp会更困难。

        根除Hp常用抗生素：阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、四环素、左氧氟沙星、甲硝唑，必须选用二个抗生素与质子泵抑制剂和铋剂联合组成四联疗法。但儿童禁用：呋喃唑酮、喹诺酮类、四环素类药物，剩下可用于儿童根除Hp的抗生素只有甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林。而各地甲硝唑耐药率已高达80%以上，克拉霉素耐药率也在35%左右，只有阿莫西林耐药率比较低，因此，儿童期根除Hp较成人更困难。

       据研究小于 10 岁的儿童即使清除了 Hp，1 年内再感染的几率也大大高于年长儿童及成人。而且儿童感染Hp后，10%左右会自我清除率。

        因此，目前指南，日本12岁以前、国内14岁以前除非有严重胃病，否则不筛查、不根治Hp。目前认为根除Hp的最佳年龄是18以后。

02   最好在40岁以前根除Hp

幽门螺杆菌是发生胃癌最主要原因之一。正常胃粘膜→慢性浅表性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠化生→异型增生→胃癌，萎缩、肠化生是肠型胃癌（占绝大多数胃癌）生发、发展的必经阶段。萎缩性胃炎是胃癌的癌前疾病，肠化生是肠型胃癌的癌前病变。Hp感染后100%会发生胃慢性洗动性炎症，胃粘膜的长期慢性炎症会演变成胃粘膜萎缩和肠化。有研究显示约50%Hp感染者可发生胃粘膜萎缩。

         一项纳入了2455例慢性胃炎患者的研究显示，43.1%的Hp阳性患者发生了肠化生，而在Hp阴性患者中肠化生的发病率只有6.2%。Hp感染引起胃粘膜活动性炎症，在长期炎症刺激下部分细胞可发生异型增生，进一步演变为胃癌。

        前瞻性流行病学调查显示，Hp感染可增加胃癌发生风险4～6倍。日本学者12年随访研究发现，Hp感染者中2.9%发生胃癌，而非感染者中无1例发生胃癌。进一步显示Hp感染是肠型胃癌发生的必要条件。

        因此，Hp感染是正常胃粘膜发展到肠化生的过程中起到很重要的作用，是最主要原因之一。当然胃癌发生是多种因素作用的结果。大量研究显示Hp、饮食因素、环境因素是诱发胃癌的主要因素。目前研究显示Hp感染是目前预防胃癌最重要的可控的危险因素。大量事实证明：根除Hp可明显降低胃癌发生率。

        我国香港人群干预研究结果表明，根除Hp可降低异时胃癌、胃癌发生风险约50%；国内大陆大量本研究，根除Hp可使胃癌发生率总体降低39%；日本、韩国研究也得出类似结果。

       但在不同阶段根除Hp对降低胃癌发病风险大不一样。

        在胃粘膜萎缩、肠化生发生前根除Hp消除了炎症，胃粘膜不再发生萎缩、肠化生，因此几乎可完全消除肠型胃癌发生风险。

       根除Hp只能部分逆转萎缩、肠化，萎缩、肠化发展到一定阶段就难以逆转了，但根除Hp仍然可稳定病情，延缓病情进展，不同程度降低胃癌发生风险。

           因此，根除Hp最佳时机是在胃粘膜萎缩发生之前！

          日本在 40 岁以上人群中进行胃镜普查，早期胃癌检出率高达达到70%；韩国在 40 岁以上人群中进行胃镜筛查，胃癌早期检出率在 55% 左右。

        据调查显示：胃癌在我国40岁以后发病率明显上升，达到峰值后缓慢下降。专家们一致认为40岁以上是胃癌高发人群。

        因此，国内大多数专家认为根除Hp的最佳年龄是18岁～40岁。

     据研究从Hp感染到发生胃癌只少需要10年时间，而国内大多数人群Hp是从小感染的，在胃癌发生前会经历较长时间的萎缩、肠化阶段。

        据研究在我国胃癌高发区胃萎缩、肠化生发生年龄较低，30岁前已有近50%萎缩。而在萎缩、肠化发生前根除Hp更能有效地降低胃癌发生风险。

        因此，根除Hp的最佳年龄，本人认为是在18岁以后宜尽早根除，在成年人越早根除越好！当然中老年人根除Hp仍可获益，但获益会减少。