肥胖和2型糖尿外科手术并发症-远期并发症的诊治与预防

吻合口溃疡

LRYGB术后吻合口溃疡多发生在术后3个月左右，发生率约为20%。溃疡可发生在胃侧，也可发生在空肠侧。发生在空肠侧者被称为边缘性溃疡，其发生率约为2.3%。病人可表现为胃痛、恶心、呕吐、呕血、便血等。吻合口溃疡的发生与胆汁反流、胃小囊扩张、幽门螺旋杆菌（HP）感染、非甾体类药物使用及吸烟、酗酒等因素密切相关，边缘性溃疡的发生与局部组织缺血、胃酸过多或同时存在胃小囊残胃瘘等因素相关，另外糖尿病本身也是吻合口溃疡发生的一个重要危险因素。

质子泵阻滞剂（PPI）是治疗吻合口溃疡的主要手段，一般需用药至少半年，同时治疗HP及胆汁反流。对经久不愈的吻合口溃疡须进一步检查排除胃小囊残胃瘘。对保守治疗无效者则应考虑手术，Moon等[9]对LRYGB术后边缘溃疡的研究发现44%的病人接受了再次手术，其主要原因为穿孔或活动出血。

腹壁疝

减重外科术后戳孔疝、切口疝的发生不容忽视，其发生与接受减重外科手术的肥胖和糖尿病病人腹壁组织厚、术后易出现脂肪液化、切口感染等因素密切相关，而且糖尿病本身不利于切口的愈合。腹腔镜手术戳孔疝发生率约为0.5%～35.0%，而机器人手术则高达48 %[11]。戳孔疝可引起肠梗阻、肠坏死等并发症，故对于≥5 mm的穿刺孔必须全层关闭，腹壁疝一旦发生则需要接受手术治疗，其本身不能自愈。

胆道结石

减重手术术后出现胆囊结石或相关并发症是另一值得注意的问题。研究发现，13%～36%的病人在减重手术术后6个月出现胆囊结石[13]。其原因可能与减重术后进食减少、体重大幅下降及消化道结构改变有关。因此，如合并胆囊疾病，术中可同时行胆囊切除术，但对于无合并胆囊疾病的病人，是否需行预防性胆囊切除目前尚无定论[13]。

胃食管反流

肥胖本身是胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的独立危险因素，50%的肥胖病人合并有GERD。现有研究表明，LRYGB术后能够显著缓解与减少GERD的发生，但LSG对GERD的影响存在争议[14]。术前合并食管裂孔疝、术后胃腔远端狭窄、胃底扩张的病人术后GERD发生率显著增高。因此，LSG术前应仔细检查病人是否合并GERD，术中须仔细探查有无合并食管裂孔疝等器质性病变，对合并食管裂孔疝的病人应在LSG同时进行食管裂孔疝修补术。

倾倒综合征

倾倒综合征主要发生在LRYGB术后，其发生率约为40%。早期倾倒综合征发生率约为26%，迟发倾倒综合征发生率约为14%。其主要表现为饭后须平躺、容易疲劳与嗜睡[15]。控制胃肠吻合口≤2 cm是预防其发生的重要因素。此外，进食易消化的固体食物和少食多餐也有利于缓解倾倒综合征。治疗的方法主要为饮食控制，病人宜少食多餐，高蛋白饮食，避免过甜、过浓饮食和乳制品，流质进食应放在两餐之间。经过饮食调整及消化道适应，大部分病人症状可消失或改善。对于经保守治疗仍不能改善的严重倾倒综合征，可考虑实施复原手术，使病人消化道恢复至其术前的解剖状态。

营养并发症

LRYGB术后病人摄食减少，同时消化道生理结构发生改变，而微量元素及维生素主要在小肠吸收，故术后易发生维生素及微量元素（包括铜、锌、镁、硒、铁等）的多种慢性营养素缺乏。对于有并发症的病人甚至可发生营养不良。Faintuch等[16]研究发现，LRYGB术后严重营养不良发生率可达4.7%，其中64%的病人为合并有胃肠吻合口狭窄等器质性病变，36%病人为功能性呕吐。LSG由于不显著改变病人消化道解剖，其术后严重营养代谢并发症的发生率显著低于LRYGB。

病人术后及时补充维生素及微量元素对于预防营养并发症的发生非常重要，此外还须坚持定期复查，根据结果及时调整补充剂量，对出现的并发症进行及时有效地治疗。一旦出现严重营养代谢并发症，应首先排除有无吻合狭窄、瘘等并发症，对于经过严格的保守治疗仍不能纠正的严重营养不良，可行复原手术。

形体改变

减重手术术后由于体重大幅下降，病人会出现多部位皮肤的松弛下垂，最常见的区域为上肢（50%）与腹部（45%）。随着对生活质量要求的提高，更多病人，特别是女性，期待实施二期塑形手术以改善外观。Balagué等[17]的研究发现，未接受塑形手术者体重增加明显高于接受塑形手术者，表明二期塑形手术可以通过进一步改善减重手术所造成的形体改变，使病人重建自信，巩固治疗效果。