周围动脉疾病调查表

周围血管病是除外心脏血管（冠脉）和颅内血管的其他血管的疾病。包括了主动脉疾病、下肢动脉疾病、内脏动脉疾病、颈动脉疾病和静脉疾病等。其中下肢动脉疾病患者预计全世界有1亿患者，50岁以上可能有1/10有周围动脉病。其中最多见的是下肢动脉病，主要由下肢动脉粥样硬化闭塞造成，目前已经大多可以通过微创介入方法治疗。其治疗的主要目的是改善生活质量，延长保肢时间。生活质量如何评价呢？国外有人开发出一个调查问卷用以评估患者症状和治疗后改善情况。北京大学人民医院血管外科张学民

下列问题提示您动脉堵塞的部位、特别是下肢如何影响您的生活。请阅读并回答。没有对错之分，请标记出符合您情况的答案。

动脉阻断通常代表周围血管疾病，通过不同方式影响不同的人。一些感觉痉挛或隐痛，另一些感觉疲劳。那条腿（或臀部）的不适、疲劳、疼痛、隐痛或痉挛最重？

右腿（臀部）         左腿（臀部）       双侧一样       双侧都没有      

请阅读下表，并指出过去四周时间，周围血管病对您的影响有多大（不适、疲劳、疼痛、隐痛或小腿（臀部）痉挛）

和四周前相比，您的周围血管病症状（不适、疲劳、疼痛、隐痛或小腿（臀部）痉挛）有变化吗？

我的症状变得……

过去四周，有多少次症状（不适、疲劳、疼痛、隐痛或小腿（臀部）痉挛）发作?

过去四周，症状（不适、疲劳、疼痛、隐痛或小腿（臀部）痉挛）对你的影响有多大？

过去四周有多少次因症状（不适、疲劳、疼痛、隐痛或小腿（臀部）痉挛）发作醒来？

尽可能治疗您的外周血管病的情况下，您是否满意？

医生关于您周围血管病的解释满意吗？

总的来说，对您周围血管病当前治疗满意吗？

在过去四周，您的周围血管病对您的生活有多大影响？

如果今后您不得不带着目前这样的周围血管病生活，您感受如何？

在过去四周有没有经常因您的周围血管病感觉低沉或压抑？

您的周围血管病对您的生活模式有多大影响？请指出过去四周，您的不适、疲劳、疼痛、隐痛或小腿（臀部）痉挛等症状如何限制您参加下列活动？

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