[转帖]心脏外科围手术期营养支持治疗

 根据多项调查，住院患者中仅有 50％左右的患者营养状况正常，其中80％以上的风湿性心瓣膜病患者、25％左右的缺血性心脏病患者存在不同程度的营养不良1。心脏手术前即存在心脏恶液质的患者，术后需要更长时间的机械通气辅助和更长的监护时间3。虽然风湿性瓣膜病患者瓣膜矫正（置换和/或成型）手术后由于心功能的改善，术后一周时蛋白－热量营养状况得以显著改善4，但瓣膜手术的总体死亡率不到4％的情况下，其中68％的患者即死于术后心脏恶液质2。由此可见心脏外科围手术期营养支持治疗的重要性。 兰州大学第二医院心外科柳德斌

    一、术前的营养支持

    术前积极改善患者的营养状态能够减少术后并发症的发生率已获得整个外科系统的共识，但对于预期行心脏手术的患者尤为重要。蛋白质和能量的摄入不足会导致骨骼肌和心肌细胞的损失，心输出量随之下降，增加心衰的发生率；反过来，严重的心脏衰竭也会导致患者营养状况急剧下降，继而出现意想不到而临床症状很明显的心肌萎缩5。 心脏外科术前的患者主要存在两种营养不良：瓣膜病和先心病患者的营养缺乏、冠心病患者的营养失衡，因此在术前应分别给予相应的营养支持治疗。

    冠心病患者多数都合并肥胖症、糖尿病、高血脂症等代谢性疾病以及高血压病等与代谢相关的疾病。在手术前应以通过调整膳食结构而达到均衡营养为主要目的。给予高维生素、高食物纤维饮食；对于合并高血压的患者应该根据情况给予低盐和/或低脂饮食，另外应同时给予软化大便或轻度通便的药物。术前使用降糖药或胰岛素严格控制血糖水平。

    风湿性心瓣膜病的患者由于有效心排血量下降导致外周灌注不良；同时由于心功能衰竭导致肝瘀血、消化道水肿等情况，营养素的摄入、吸收不足，继而出现各重要脏器（心脏、肝脏、骨骼肌等）糖原等能量储备下降，长期如此各脏器出现淀粉样变或空泡样变，直至出现心脏恶液质。而心肌糖原含量升高可以提高手术中心肌对缺血的耐受能力6，因此我们在风湿性心瓣膜病患者术前常规每日给予 250 ～ 500ml 改良 GIK 极化液（包括 FDP 、肌苷、 ATP 、辅酶A、维生素C等）持续一周以上，以改善心肌能量储备。对于心脏恶液质的患者，应间断给予静脉部分营养支持（能量提供主要以葡萄糖实现，间断给予脂肪乳剂）。但由于恶液质患者出现胰岛素耐受、能量利用率下降；并且营养支持可能会提高心衰的发生率5，因此对于重症患者给予静脉营养支持时应慎重，准确监测患者出入量平衡。大多数营养不良的患者均存在不同程度的贫血、免疫力下降，可以根据情况间断补充少量新鲜全血。需要注意的是，心脏恶液质患者可能存在比较严重的内分泌系统功能紊乱（最常见的是甲状腺功能低下，其他如肾上腺皮质功能不全、空泡蝶鞍等），但常常被患者的临床症状所掩盖，应给予高度重视，术前完善检查，必要时给予替代治疗。

    先天性心脏病患儿除了部分出生时即有明显症状而确诊得到早期治疗之外，大多数患儿是由于喂养困难、发育迟滞、反复发生肺部感染等原因而就诊。这一类患儿均有不同程度的营养不良（佝偻病等），部分还合并其他系统先天性畸形。在术前应正确评价患儿营养状况，注意纠正患儿电解质失衡、维生素和微量元素缺乏，提供足够的摄入热量。

    二、  术后早期（48小时内）可以自行饮食患者的营养支持

    成功的心脏手术后心肌供血改善，心脏的前后负荷减轻，有效心排血量明显增加，外周灌注增加。但这时患者处于术后急性应激期，整体处于负氮平衡状态，而由于胰岛素水平降低、胰岛素抵抗等作用，虽然血糖升高，但机体能量摄取率降低。因此，我们认为在术后早期（48小时内）没有必要给予额外的静脉营养支持。心脏手术没有涉及到消化道，虽然体外循环后，胃肠道粘膜可能有微循环灌注不良，出现水肿、通透性增加、微环境紊乱等情况，但早期经口进食可以促进胃肠道功能恢复（精氨酸、谷氨酰胺、胃肠动力等作用）。从我们的临床工作经验中看，无论 on-pump 或 off-pump 的心脏手术后，若无其他意外情况，一般在术后6～8小时即可脱离机械通气，绝大多数患者在术后12～18小时均可直接经口正常饮食。一般从半流食（ 15 ～ 20 kcal/kg/d ）开始，在2～3天内即可过渡到普食（ 20 ～ 35 kcal/kg/d ）。在术后早期内要注意根据血浆蛋白水平适当补充白蛋白或新鲜血浆。

    对于术前为心脏恶液质的患者，虽然在术后早期可能顺利过渡到经口正常饮食，但患者术前的能量储备太差，在经受手术打击后又往往能量摄入不足，并且患者机体代偿能力差，肝脏功能失常，代谢失衡持续的时间会很长，可能会导致在术后一周左右才显现出来的慢性心力衰竭7，因此对这类患者仍应持续的给予部分静脉营养支持。与普通外科营养支持相似，每日总热量 （ PN ＋ EN ） 在 20 kcal/kg/d 左右为宜，总热量逐渐提高， PN 所占比例逐渐减少。在 PN 中仍应以葡萄糖为主要的能量物质（占非蛋白热量的60％以上），氮热比在1：150～200左右，同时应提供充足的维生素和微量元素。对于晚期衰竭需要长期部分静脉营养支持患者，应注意定期检查患者各激素系统水平（甲状腺素、肾上腺皮质激素、性激素），在提供足够能量的前提下，必要时可考虑给予合成类激素（生长激素、苯丙酸诺龙等）。

三、 术后早期不能自行饮食患者的营养支持

    心脏大血管外科手术大，风险高，即使在最近的20余年中手术技巧和围手术期器官保护等均有了长足的进步，术后并发症的总体发生率还在5％左右。术后一旦出现循环不稳定（围术期心肌梗塞，术后顽固的低心排综合征，使用 IABP 或心室辅助）、肺功能损伤（灌注肺、 ARDS 以及 COPD 患者需要长时间机械通气）、神经系统并发症（缺血缺氧性脑病、脑梗塞等）等情况时，患者均在术后一段时间内不能按照正常流程恢复经口饮食，这时即应注意患者的营养支持治疗。

    心脏外科术后营养支持治疗与普通外科的营养治疗相比，有其自身的特点：A、心脏外科术后的危重患者循环状态不稳定，对循环负荷的改变非常敏感，往往要求严格而精确的控制出入量平衡。因此，单就营养素容量来说，心脏术后的营养治疗不可能达到普通外科营养所要求的标准容量。B、低温手术、体外循环手术后，各器官都有不同程度的水肿、功能损伤，各营养要素的利用率明显要低于普通外科患者，在营养素的配比上与普通外科存在一定的差异。C、心脏术后的危重患者，常规概念上的“外科营养治疗”可能会由于呼吸商的增加而增加心脏作功和通气支持的需要。因此在能量的供给上，仅仅要求达到“代谢支持”，避免出现“过度营养”。

    目前对于心脏外科术后危重患者的营养支持治疗尚没有一个得到大家公认的统一的标准和方案，在不同时期各单位都有不同治疗常规和医疗习惯，有些甚至在原则、概念上截然相反，但作为危重症患者治疗的一部分，尽可能“把一切指标置于可控状态下”仍是首要的原则。这里我仅就一些共同的原则性问题作一简单的探讨。

    1、  营养支持治疗的时机

开始支持治疗的时机选择是目前争论最多的话题。从术后2小时到术后5天都有报道8，9，10，综合各文献所报道的结果来看，术后早期给予 PN 可以促进代谢平衡向合成代谢转化，但对于术前心脏恶液质的患者并没有明显改善预后。各文献报告中营养支持治疗的构成（ PN 或 PN ＋ EN 或单纯 EN ）、能量的提供并不一致，其结果也只能作为参考。在我们的临床实践中，考虑到术后早期的急性应激反应，一般选择在术后48～72小时开始进行营养支持治疗。

2、  营养支持治疗的方式和途径

由于认识到了早期 EN 可以促进肠道内膜修复、改善胃肠道动力和免疫活性，还可以减少使用广谱抗生素带来的肠道菌群失调11，因此在这个问题上各家原则上已取得了比较一致的共识，就是“早期 PN ，迅速实现 PN ＋ EN ，尽早转为 EN ”，但在EN的具体实施中仍有不小的差异。

虽然 EN 有着很多的优点，但在实施过程中出现呕吐、腹泻或胃肠涨气、胃管脱落等并发症非常常见，大大增加了护理工作量。另外，对于一些放置 IABP 或心室辅助等不宜搬动的患者，由 EN 引起的腹泻也增加了褥疮等并发症的发生。更重要的是，在 EN 期间（尤其在 EN 初期），消化道动力恢复不良、消化腺的分泌-重吸收失衡，导致胃肠道液体大量潴留，总体出入量与有效循环容量并不平行，出现有效血容量“不可控”，使我们对患者循环容量的判断产生偏差而误导治疗，这可能是部分医师不愿意对重症患者在术后早期即开始EN的主要原因。

在我们的临床实践过程中，营养支持治疗的应用也经历了一个过程。目前，我们一般在术后48～72小时开始给予部分 PN 支持（ 20~25 kcal/kg/d ），同时开始分次间断经胃管灌注 5 ％ 葡萄糖水 250ml/d 开始，逐渐加至 500ml/d ；术后 3 ～ 5 天 PN 逐渐达到 REE 标准（ 25 ～ 30 kcal/kg/d ），并且在 4 ～ 5 天肠鸣音恢复后开始给予 1/4 浓度 EN 合剂 500ml/d 分次间断胃灌，逐渐过渡到原浓度 EN 合剂 500ml/d ；一般在术后6天左右才完成 EN 的过渡。在此期间，应根据情况给予胃肠道动力药或解痉收敛药物，必要时应用中药汤剂（大成气汤加减等）进行调整。另外，EN合剂剂型的选择对 EN 的成功也有一定的影响，瓶装液态 EN 合剂避免了粉剂冲配时可能造成的人为污染，并且使用也更为方便。

3、  能量的提供和营养配比

对于心脏术后能量供应和配比争论颇多，随着对术后能量代谢研究的逐步深入，许多概念发生了改变。多项研究发现，心脏外科术后有效循环血量明显升高，并且代谢率增加13， REE 也较术前明显增加7，而使用 IABP 的患者 REE 增加更为明显，第二天增加33％，第三天增加56％12。虽然 PN 可能会增加术后患者的心脏作功和机械通气需求3，但按照 REE 给予 PN 是必要的，也是安全的12，13。目前对于心脏术后危重患者 PN 的应用有以下几条原则：A、按照 REE （ 30 kcal/kg/d 左右）进行营养配给，避免营养过剩，底物应为脂肪＋葡萄糖＋氨基酸；B、降低葡萄糖在能量配比中的比例（ 40 ～ 60 ％ ）；C、提高蛋白质供给，降低氮热比在 1 ： 100 ～ 150 左右。对于 PN 的配置，由于心脏外科术后的特殊性（总量控制，避免循环容量波动等）， PN 的实现应以 all in one （三升袋）形式配置，由微量泵经中心静脉恒速泵入为好，成人营养液总量应控制在 1000 ～ 1500 ml/d 左右（要注意量出为入）。为减少 PN 的并发症，脂肪乳应尽量选用中长链脂乳，并且其乳化微粒越小越好；氨基酸制剂应覆盖所有必须氨基酸，必要时需补充支链氨基酸。

EN 的选择和治疗尚没有固定标准8。现市售的 EN 合剂差别很大。各产品按标准配制后所提供的能量均为 1 kcal/ml ，其中脂肪含量相仿，但其蛋白质形式从氨基酸到水解胨各不相同。对于心脏外科术后的患者来说，由于不存在消化道的问题，理想的 EN 合剂应该包含食物纤维，并且应以水解粗蛋白或整蛋白作为蛋白供应（含有酪蛋白等），以促进胃肠道功能的恢复；并且配制后的渗透压要低，接近正常肠道正常渗透压，以减少高渗性腹泻的发生。我们比较常用的是能全力和能全素。

4、  电解质的补充

心脏外科术后患者容易在电解质紊乱时出现心律失常，因此对 K ＋ 、 Na ＋ 等电解质要求较高。一般需要每天至少监测两次血清 K ＋ 、 Na ＋ 等离子水平。为了便于精确控制电解质的出入， K ＋ 、 Na ＋ 等离子的补充不是加入混和营养液中，而是由中心静脉单独补充，原则是“量出为入”。K ＋的补充一般都是配制 15‰ 的 KCl 溶液 100ml ，缓慢经中心静脉滴入。虽然由于体外循环导致的水、电解质紊乱，心脏术后患者常常超常量补钾（最多达 20g/d ），但“见尿补钾”这句话仍然适用。

需要特别指出的是 Ca2 ＋ 和 Mg2 ＋ 的补充。这两种二价阳离子的水平的异常对心血管系统产生直接影响。对于 Ca2 ＋ 来说，它在血中以游离 Ca2 ＋ 和结合钙两种形式存在，但对血流动力学和凝血系统功能产生明显的影响的是血浆游离 Ca2 ＋ 水平，而不是总 Ca2 ＋ 水平的高低。在术后早期补充 Ca2 ＋ 要根据不同的目的来决定补 Ca2 ＋ 时钙剂的剂型（ CaCl2 或葡萄糖酸钙）、剂量和给药方式。 Mg2 ＋ 作为细胞膜稳定剂，在心脏外科手术后发挥重要作用，但血浆 Mg2 ＋ 水平并不代表机体镁的水平，判断“镁缺乏”必须通过“镁负荷试验”或者是“补镁试验”。在术后早期，基于“可控”原则，不应该把“补镁”作为营养要素补充常规，这不仅是因为机体内镁的储存足够维持一段时间，而是因为盲目补镁造成的镁过量对心血管系统的负性作用非常难以纠正，尤其在肾功能受损的时候。另一方面， Mg2 ＋ 不仅是细胞膜上依赖 Mg2 ＋ 的 ATP 转运酶必要的组成部分，而且对 K ＋ 入胞有促进作用，尤其在低钾血症的时候。因此在心脏外科术后，由于 K ＋ 的大量缺乏，在补钾的同时应注意补充 Mg2 ＋ 。一般认为镁钾比例在 1 ： 5 左右的时候能够产生最佳的作用（ 10ml 15%KCl ＋ 2ml 25%MgSO4 ），在有肾功能不全时补镁要慎重。