儿童化脓性膝关节炎的治疗—附11例报道

摘要 目的 探讨儿童化脓性膝关节炎的发病特点及诊疗方法。方法 2008年6月~2011年6月在我院确诊为膝化脓性关节炎的11例儿童，早期即静脉给予足量敏感抗生素治疗，同时行关节镜下清理、术后留置灌洗术；11例患者获得平均24个月(12~36个月)随访。疗效评价指标为体温、血常规、血沉及C反应蛋白、连续3次关节液细菌培养、症状及功能改善评价HSS量表。结果 所有患儿均疼痛消失，关节活动度、体温、血常规、血沉及C反应蛋白恢复正常，连续3次关节液细菌培养阴性，随访平均24个月(12~36个月)未见复发；此外，患儿术前HSS评分平均为55.70±14.70分，而术后随访平均为89.96±7.25分，有显著性差异(P＜0.01)。结论 儿童化脓性膝关节炎特别容易误诊，但只要诊断及时准确，采取正确的治疗手段，可以获得满意的临床疗效。徐州市中心医院关节骨科那键

关键词：儿童；化脓性膝关节炎；关节镜

Treatment of suppurative gonarthritis in children: a report of 11 cases

Na Jian, Ma Chao ,Huo Weiling,Wu Xiao dong , Department of Orthopaedics, central hospital of Xuzhou, 221009; Ma Keyong Department of Orthopaedics, First Hospital of Lianyungang, 222022.

Abstract Objective To investigate the pathogenetic characteristics as well as the diagnostic and therapeutic strategies for suppurative gonarthritis in children. Methods For the 11 cases of children with suppurative gonarthritis from June 2008 to June 2011, sufficient sensitive antibiotics was early intravenously administrated, and arthroscopic debridement as well as postoperative lavage were performed, and they were followed up for 12 to 36 months with an average of 24 months. The efficacy evaluation indicators were as follows: body temperature, blood count, erythrocyte sedimentation rate (ESR), the C reactive protein (CRP), consecutive bacterial culture of synovial fluid for 3 times and the HSS rating scale concerning symptom-function improvement. Results The pain of all the patients was significantly alleviated after treatment, meanwhile, the motion of joint, temperature, blood count, ESR and CRP were normalized, concurred with negative bacterial culture of synovial fluid for 3 times. Furthermore, there was no recurrence following 12~36 months with an average of 24 months. Moreover, the average preoperative and postoperative HSS score of these children were 55.70±14.70 and 89.96±7.25, respectively, showing a significant difference (p<0.01)。Conclusion The suppurative gonarthritis in children is particularly vulnerable to misdiagnosis, nevertheless, a satisfied therapy could be achieved provided with timely and accurate diagnosis as well as correct treatment.

Keywords: Children; Suppurative gonarthritis; Arthroscopy

儿童化脓性关节炎是一种可能严重影响儿童关节功能和发育的疾病。由于儿童常不能准确陈述病史，导致诊断困难而延误治疗。此外，儿童化脓性关节炎的疾病特点、治疗与成人有所区别，往往容易遗留后遗症。为此，我们收集了2008年6月~2011年6月收治的11例化脓性膝关节炎患儿的诊治及随访资料，进行回顾性分析，报告如下:

1  临床资料

1.1一般资料

本组11例，男4例，女7例，平均年龄7岁（2~15岁）。左膝3例，右膝8例，发病时间1天至4周，发热至38℃～39.0℃者3例，疼痛较剧者7例，关节肿胀为主2例，跛行、伸屈功能障碍者6例，X光片表现关节间隙增大9例，关节间隙正常2例，无明显关节间隙变小及关节面粗糙病例。MRI均提示关节积液，9例软骨信号异常。化验中性粒细胞、血沉及C反应蛋白均升高，白细胞13×109/L～23×109/L。抽取关节液送至我院微生物室进行细菌培养及药敏实验，培养基使用血琼脂平板，培养时间为36小时，药敏时间为24小时；阳性结果8例， 其中5例为金黄色葡萄球菌，2例为肠球菌，1例为大肠杆菌。关节穿刺液涂片见脓细胞满视野6例，白细胞满视野11例，脓细胞<10个/HP 2例。本组病例从发病到手术时间最短4天，最长28天，平均6天。

1. 2　治疗方法

入院后立即经验性静脉给予对儿童副作用小的无水头孢唑啉钠或者头孢替安，按照患者体重计算给药剂量，平均剂量为1.5g，1天2次，疗程10～15天。患肢皮肤持续牵引，保持关节0度伸膝位，取关节腔穿刺液进行细菌培养及药敏试验，根据药敏试验结果相应调整敏感抗生素。对于关节穿刺抽出脓性积液，镜下可见大量白、脓细胞，白细胞计数超过 250×109/L、关节无明显粘连的早中期病例给予关节镜下清理术。具体操作：全身麻醉下膝标准内外侧入路，必要时辅助膝上内外侧切口，仔细探查，全面详细了解膝关节内部情况，可见滑膜水肿、充血、可有坏死组织及纤维素凝块黏附在滑膜及关节软骨上，关节软骨失去光泽。彻底清除髌上囊、内外侧间沟、内外侧间室，后方间室充血的炎性滑膜、坏死组织、渗出纤维蛋白组织以及脓苔，用大量生理盐水冲净脓液后，再依次用过氧化氢、碘伏、抗生素生理盐水冲洗关节腔干净后，留置灌洗管；对于年龄大于6周岁的患儿，关节腔用0.9%生理盐水500ml+庆大霉素8万单位，24h持续冲洗，术后持续冲洗5000ml/d；对于6周岁以下的儿童禁止加入庆大霉素。无发热、冲洗液镜检无脓细胞及白细胞、血沉和C反应蛋白正常的患儿予以拔管，改为单纯负压吸引，观察24h后拔除。

1.3术后处理

弹力绷带加压包扎3天后拆除，术后持续皮肤牵引3-4周，进行适度康复训练，包括股四头肌抗阻力锻炼，每日被动活动关节2次，术后2周内活动度维持在0～90°，4周后改为0～120°，6周后进行负重锻炼。

1.4评价标准

包括体温、血常规、血沉及C反应蛋白、连续3次关节液细菌培养等感染控制指标、症状及功能改善评价HSS量化表[16]。此评分表由疼痛(30分) 、功能(22分) 、活动度(18分) 及肌力、屈曲畸形、不稳定(30分)共100分组成，用于评估膝关节完成日常活动的能力, 间接反映膝关节的功能状态。临床结果划分为4个等级：差：≤59分；一般：60～69分；良好：70～84分；优秀：≥85分。

2 结果

本组病例的患儿疼痛均消失，关节活动度恢复正常。体温、血常规、血沉及C反应蛋白恢复正常；连续3次关节液细菌培养阴性，此外，平均随访24个月（12～36个月），均未见复发。手术前平均HSS评分为55.70±14.70分，手术后随访平均HSS评分为89.96±7.25分，治疗前后有显著性差异(P＜0.01)。

3 讨论

化脓性关节炎（suppurative arthritis, SA）最常见于婴幼儿，主要临床特征为疼痛，发热，关节运动受限和关节肿胀[1]。本病以髋膝关节多见，其次是肘、肩关节。金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，其中USA300是主要的耐甲氧西林（MRSA）的克隆菌株，导致金黄色葡萄球菌儿童化脓性关节炎[2,3]，其次是白色葡萄球菌，脑膜炎双球菌，大肠肝菌，肺炎球菌、肠球菌、溶血性链球菌等。本组阳性结果8例中5例为金黄色葡萄球菌感染，感染者中2例发病前存在膝关节周围皮肤挫伤，1例存在皮肤疖，1例扁桃体感染，1例存在皮肤水痘-带状疱疹感染等机体原发灶，已经有研究证明此种病毒感染可以导致化脓性关节炎[4]。本细菌感染表现为发病急，症状重，病情进展迅速等特点；本组2例肠球菌及1例大肠杆菌感染患儿有长期的腹泻病史，考虑为长期腹泻所致肠道粘膜破损引起的血源性感染，该细菌感染的表现为发病缓慢，病程长，症状及体征不明显。3例未培养出细菌者中2例有近1周左右的抗生素应用史。

儿童通常不能正确的表述其病情，Saciri等[5]报道在14-16岁的患者临床诊断准确性为68.2%，而小于14岁者仅为31.3%。此外，低毒性细菌引起的感染临床表现不典型，极易误诊；例如髌骨骨髓炎呈现持续性髌周疼痛和肿胀，可通过关节穿刺抽吸积液进行鉴别[6]。检查手段包括关节穿刺细菌培养，血液生化检查、放射学，超声检查，Tc-标记的骨扫描和磁共振成像等。有报道动态监测TNF-α、IL-6、CRP可以作为早期诊断及评价疗效的指标[7]。另有将“脓细胞”误诊为化脓性关节炎的病例报道，并指出在关节液的常规检查中，除关节穿刺细菌学检查外，其他化验对诊断并无高度特异性[8]；自身免疫性疾病有时也表现为关节滑膜炎症状，应常规进行类风湿因子、抗“O”、HLAB27检测。

有学者对儿童化脓性关节炎进行回顾性分析，认为即使手术治疗，选择有效抗生素不仅可以治愈原发感染，还可以防止转移性感染。金黄色葡萄球菌SA USA300菌株引起的发热持续时间较长的，应该经验性选择一线抗生素进行治疗[2,3]。由于早期适当的治疗可以取得良好的效果，所以化脓性膝关节炎确诊时即应全身应用足量、高效、广谱、低毒性的儿童抗菌药物，待细菌培养和药敏试验后改用敏感抗菌药物，针对细菌的流行病学特点，我们经验性选用无水头孢唑啉钠及头孢替安进行治疗，剂量以体重为参考，在确保药物安全的情况下适度加大剂量及用药周期，其中作为一代头孢的无水头孢唑啉钠稳定性好，对革兰氏阳性球菌有良好杀菌效果。国内有学者进行了肠球菌对临床常用12种抗生素耐药试验，结果显示对万古霉素、替考拉宁，呋喃妥因最敏感，对其他抗生素均有不同程度耐药[11]，但我们选用无水头孢唑啉钠及头孢替安，延长治疗时间也取得满意的疗效；首次报告沙雷氏菌感染性关节炎有记载的病例在儿童；沙雷氏菌常被认为是一个机会致病细菌，单独环丙沙星治疗是不够的，长期联合应用第三代头孢菌素十分必要[9]。

关节镜相对于传统的切开手术优势明显，具有损伤小，恢复快，镜下视野好，清除彻底，不引起手术粘连等优点，可以仔细观察并处理每一个细小角落，甚至可以清除关节后方的坏死组织及增生滑膜, 比切开手术更为彻底，对病变程度判断客观准确，对关节结构几乎没有任何破坏，避免了术后瘢痕粘连及关节僵硬发生。根据本疾病的Gachter分期及症状来选择关节镜手术时机直接影响膝关节功能的恢复[12]，关节镜下清理冲洗可以获得满意的疗效[13,14]。应用成人的4mm、30度关节镜对14周岁以下患儿膝关节进行关节镜诊治，可以取得良好的疗效，并证实了儿科关节镜是一种安全的手术，可以显著提高临床诊断的准确性[15]。只要关节穿刺抽出脓性液，关节液涂片存在大量白、脓细胞，白细胞计数超过 250×109/L，关节无严重粘连就应该早期行关节镜手术清理，对晚期化脓性关节炎关节粘连者则需要切开手术。由于中性粒细胞所释放的蛋白溶解酶及细菌所释放的链激酶能损坏关节软骨，并且在软骨表面凝聚的纤维蛋白层会阻碍软骨摄取营养并导致关节内严重的纤维粘连，所以早期彻底清除关节内的坏死物质和关节软骨表面的纤维蛋白层及关节内炎性介质，可以减轻溶酶体对关节软骨的破坏，对保护关节软骨，减少关节病残至关重要。手术过程中抗生素持续灌洗可以渗透至清理过的滑膜组织，杀菌彻底。本组患者应用关节镜下清理及留置冲洗，结合敏感、有效的抗菌素治疗，全部治愈；术后给予持续皮肤牵引制动，可以防止感染扩散，防止屈曲畸形；术后早期的功能锻炼是充分恢复膝关节功能的关键，我们的做法是渐进式训练，即从股四头肌的抗阻力开始, 逐步增加关节的活动度，最后才进行负重锻炼，以保护关节软骨。术后被动活动关节减少了关节内纤维粘连，增加关节活动度。但是，由于感染不可避免地会对关节软骨造成损害，在强调膝关节早期功能锻炼的同时，应注意关节术后的延期负重,以保护受损的关节软骨。?
     总之，儿童化脓性膝关节炎特别是低毒性细菌感染时易延误诊治，往往带来较严重的后遗症，我们的经验是疑似诊断时要给予重视，预防性早期应用广谱一线抗生素治疗，结合关节镜下清理、留置冲洗可以获得满意的临床疗效。?

, 25(2): 168-171.