脑干出血手术治疗

　　脑内血管破裂所引起的脑干出血，绝大多数是由高血压病伴发脑小动脉病变在血压骤然升高时发生的，称为高血压性脑干出血。脑干出血多发生在大脑半球深部基底神经节，其次在桥脑与小脑。

　　1 高血压脑干出血的外科手术治疗

　　其目的是清除血肿，降低颅内压，防止和减轻出血后的血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发改变所致的恶性循环，提高生存率和生存质量。此外，颅内压降低更有利于血压的控制，目前治疗高血压脑干出血的手术方法繁多。且不能完全说明何种手术方法优劣，必须根据病情、意识状态和血肿情况综合考虑选择恰当手术方式。根据不同类型，不同血肿量的高血压脑干出血采用钻颅侧脑室，血肿碎吸引流或开颅手术并置引流管，对不同类型、不同血肿量的高血压脑干出血均能达到清除血肿，降低颅内压的目的。身老体弱或患有心肺功能不全不能耐受开颅手术的病人则采用钻颅或立体定向手术，做到不同年龄均适用。

　　2 手术时机的选择

　　对条件适合的高血压脑干出血患者早期手术，在脑实质形成不可逆损害之前将血肿清除，打断恶性循环链可使脑实质损害降到最低程度，这时抢救对患者生命及术后神经功能恢复具有重要作用。

　　3 并发症的防治

　　重视术后并发症的防治措施，乃是提高外科治愈的重要因素。高血压脑干出血术后主要的并发症有:(1)再出血:术后再出血是直接影响手术效果的主要原因，术后除常规应用止血剂外，平稳有效地控制血压特别是舒张压<90mmHg是防治术后再出血的关键。(2)肺部感染:术后昏迷，短期内难以清醒及血氧饱和度低，咳嗽无力，排痰困难，舌后坠等通气障碍者及早行气管切开术加强翻身拍背，雾化吸入，气道理化等护理措施保持呼吸道通畅，有利于肺部感染的预防，并可行痰培养明确气道菌群情况，以便有效控制肺部感染。(3)消化道出血:消化道出血一般发生在脑干出血后数小时至一周前后，术后早期应用抑酸剂，及时调整糖皮质激素的用量，能够显著降低消化道出血的发生率。(4)肾功能衰竭:高血压患者常合并肝、肾功能的损害，术后早期应限制输液量，用药种类过多可加重肝、肾功能的损害，特别是大剂量应用甘露醇对肾功能的损害，因此，术后应注意对肾功能的监测和尿量的观察，调节水、电解质和酸碱平衡，预防肾功能衰竭的发生。

　　传统治疗方法

　　多年来临床上对脑干出血均采用保守治疗的方法，主要的治疗方式如下：(1)给予呼吸道支持，给予口咽通气管或者气管插管，必要时行呼吸机辅助呼吸，并加强气道管理;(2)行脑室外引流，降低颅内压;(2)应用甘露醇和呋塞米，部分患者联合应用白蛋白以降低颅内压，减轻脑水肿;(3)给予抑制胃酸、保护胃黏膜等治疗，如出现消化道出血积极对症处理;(4)给予清除自由基、保护脑细胞和对症等治疗;(5)昏迷患者给予鼻饲饮食，并加强营养支持治疗，早期进行康复功能锻炼;(6)出现癫痫患者，给予抗癫痫药物对症治疗。

　　定向穿刺治疗

　　立体定向手术治疗脑干出血是近年来发展起来的新方法，需要有特殊的器械和设备，且该技术手术时经路长，即经额或额后顶-侧脑室、丘脑前外侧苍白球区-中脑-脑桥，该入路还有可能造成较严重的副损伤，而且存在清除血肿不彻底及止血困难等问题。Backlund在世界上首次报道了采用立体定向技术清除一例脑干血肿，取得了较好结果。其优点是手术可以在局麻下进行，定位精确、操作简单、损伤小，但是对于没有完全液化的血肿很难清除。国内有少量小样本回顾性研究报道。

　　显微手术治疗

　　上个世纪80年代，一些学者开始尝试开颅手术治疗，传统的开颅手术因手术器械和技术的限制，手术副损伤较大，手术时间长，术中常常造成颅神经、脑干核团和纤维束的损伤，致使并发症和死亡率居高不下，以致在很长一段时间内甚至于现在，开颅手术被认为对治疗脑干出血无益。大多数作者的报道中，手术死亡率都较高，Fewel和Manno等人报道手术死亡率为40-65%。而也有取得成功的零星案例。在严格选择病例基础上，1982年，O'Laoire等人报道6例接受手术治疗的脑干出血患者，所有患者均有不同程度恢复。1991年，Colak等人报道了3例手术治疗成功的患者，这些患者均完全或者近全恢复，但是这三例病人均出血量相对较小。自1980年以来，有关脑干出血的研究停滞不前。近年来，随着显微神经外科学技术的进步，术中神经导航系统及术中超声的应用使我们对微小的病变做到精确定位;术中核磁成像使我们对病变的切除程度可以在术中反复验证病变切除情况；而术中神经电生理技术的使用加强了手术的安全性;手术显微镜性能的提高，激光刀和超声吸引刀等手术工具的革新，使微创甚至无创切除复杂和深在的颅内病变已成为可能。这些技术的革新，为在以往被认为是“手术禁区”的脑干开展“微创”手术治疗提供了选择和保证。相比较穿刺治疗手术，显微手术治疗的优势在于可在直视下短时间内一次性彻底清除血肿，并且可处理出血的责任血管。其缺点在于其潜在的副损伤可能大于穿刺手术，且必须在全麻下进行，对于年老体弱、患有多种疾病和出现多种并发症患者并不适合。

　　关于脑干出血的显微手术治疗国内外报道并不多，目前对于脑干出血的手术指征并无统一标准，李国平等提出手术指征和手术禁忌症为：(1)占位效应明显，脑干出血超过脑干平面1/3以上，神经功能障碍严重或进行性加重；(2)保守治疗效果不佳,病情逐渐恶化；(3)有脑室系统受阻表现；(4)意识障碍为嗜睡至中度昏迷。出现下列情况则不考虑手术：(1)脑干出血少量，无明显脑室系统受阻；(2)无意识障碍,或意识障碍重达深昏迷；(3)双侧瞳孔散大固定；(4)生命体征紊乱；(6)有其它手术相对禁忌。

　　手术入路的选择是决定手术成功的关键,根据血肿类型选择不同的手术入路,其原则是：(1)手术路径最短；(2)脑干损伤最小；(3)容易清除脑干及其它部位的小血肿；(4)易于解除脑积水及颅内高压；(5)其它神经废损最小。

　　手术中应注意(1)显微手术技巧：手术应在显微手术镜下进行(放大3.5~5倍)，应尽可能减少手术对脑干的创伤，能通过血肿已达到进入脑干的创道为首选，对于未破脑干血肿，应选择对意识、运动重要的神经核团损伤最少的部位切开组织，切开应以纵形切开，应以显微吸引器吸出血肿，应尽可能在血肿创腔内进行，不要超过血肿腔边缘而损伤周围组织，结合用水冲洗使其血块松动，又达到完全清除血肿的目的，充分清除血肿才能同时达到解除梗阻性脑积水，因为大多数脑干内出血都会不同程度的引起三脑室、中脑导水管或四脑室梗阻。(2)止血：一方面尽可能在血肿腔内进行操作，避免损伤脑干组织引起出血，如遇明显出血，一般用棉片轻压或用止血纱布即可，尽量不用双极电凝止血,除非遇到活动性出血，可考虑吸引出血管后夹住血管后用双极电凝止血(双极电凝开致最小避免电极热传导，并避开脑干组织。

　　关于脑干出血显微手术治疗的疗效，报道很少。国内李浩等报道21例显微手术治疗脑干出血患者，术后随访6-18月，9例患者生活基本自理，7例长期卧床，5例死亡；刘维生等报道11例显微手术治疗脑干出血患者，术后随访6-18月，3例死亡，3例患者生活基本自理，5例长期卧床，此外国内还有少量脑干出血手术治疗的报道。但这些报道均为小样本回顾性研究，且未与保守治疗组进行比对研究，无法判断手术治疗的疗效。

　　综上，手术治疗对部分脑干出血患者有明显的治疗作用，但是证据不充分，需要前瞻性研究数据和进一步的深入研究。脑干出血的病理生理机制如何?如何构建有效模拟临床脑干出血的动物模型?微侵袭手术或者血肿穿刺治疗是否对治疗脑干出血有效?如何在最大限度在保留患者神经功能的基础上手实施手术?其近期和远期治疗效果如何?哪些患者可以通过显微手术获益?如何结合其他治疗，如干细胞治疗、基因治疗等来提高脑干出血的疗效?这些都是未来需要神经外科医生逐步解答的问题。