小儿肝移植总论

蔡金贞 天津市第一中心医院移植中心

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   肝移植作为一种有效的治疗手段，已广泛地应用于儿童终末期肝病的治疗。在过去的20多年里，小儿肝移植已从美国和欧洲的少数中心发展到世界范围内无数医疗机构的成熟临床治疗措施。这种转变源于几种关键步骤的进步。适合小儿肝移植的免疫抑制剂的发展是提高术后存活率的关键所在，术后一年的生存率由既往的20%~30%上升到现在的80%~90%。外科技术的进步，使得更多的患儿可以进行肝移植。最后，对“何地”、“何时”以及“如何”使用针对儿童的肝移植的理解也在不断进步。南开大学附属第一中心医院器官移植中心蔡金贞

   为了使肝移植对儿童患者获得最大医疗利益，有几点必须牢记在心：首先，必须记住这是一个高度危险的过程，即使在最佳环境下仍会产生显著致死率。第二，有慢性失功的可能，需要长期药物干预。儿童移植的结果显示，长期、高质量的生活而不是例外是其准则。然而，不可否认，许多患儿因为这种方式而致残。因此，我们需要努力探究受体肝移植物的结果以辨析移植过程的真实价值。第三点考虑是，目前肝移植还是一种非常昂贵治疗手段，人们正努力减少肝移植费用和寻找替代疗法。

   小儿肝移植的主要指征

  小儿肝移植的指征可按下列结构进行分类

•原发性肝脏疾病预期会发展为肝功能衰竭

•有症状的原发性肝脏疾病，其死亡率超过了移植的风险

•以肝脏为基础的代谢病的主要疗法

·继发性肝脏疾病

·原发性肝脏恶性肿瘤

原发性肝脏疾病预期会发展为肝衰竭

肝衰竭，无论是急性或晚期肝脏疾病的结果，是小儿肝移植的主要指征。表1列出适合这个指征的儿童肝病。胆道闭锁引起地进行性胆汁性肝硬化是所有适合指征的最常见的疾病。肝实质疾病，包括自身免疫和慢性病毒性肝炎、特定的导致肝衰竭的代谢疾病。爆发性肝功能衰竭也是常见指征。

硬化即不是特定疾病实体，也不是主要指征。它是一种伴有功能性含意的解剖学诊断并有预后含意。移植可能不能改善某些硬化患儿5年生存率。例如，治疗儿童胆道闭锁引起的门静脉高压和胃十二指肠出血的进步和肝门肠吻合技术的成功显示不影响生存率。就硬化的并发症而言，针对出血的曲张静脉和脾功能亢进施行远端；脾肾分流可能比移植是更合适的治疗手段。因此只有在有明显的肝脏失代偿证据时，硬化才可以考虑为肝移植的指征。

表21－2 新生儿和儿童肝功能不良行肝移植的疾病

代谢性疾病

α1－抗胰蛋白酶缺乏  

糖原累积症  

   Ⅳ型

   Ⅲ型

   Wilson病

   新生儿血色病

急性和慢性肝炎

爆发性肝功能衰竭

   病毒

   毒素/药物引起

   自身免疫性肝炎

慢性肝炎/肝硬化

   乙型肝炎病毒

   丙型肝炎病毒

   自身免疫性肝炎

   先天性

肝内胆汁淤滞

   先天性新生儿肝炎

   Alagille综合症

  进行性家族肝内胆汁淤滞

梗阻性胆道疾病

   肝外胆道闭锁

   原发性硬化性胆管炎

   创伤/术后胆道疾病

其他

   隐匿性肝硬化

   先天性肝纤维化

   囊性纤维化

   继发于长期肠外营养所致肝硬化

非进展性原发性肝病症状

几种儿童慢性淤胆性疾病可引起严重的症状，但很少发展为晚期肝衰竭。Alagille综合症是这类指征的典型。当估计肝移植治疗这类疾病价值时，肝病的发病率必须超过移植引起的病死率。瘙痒导致皮肤损害、糟糕的学校表现以及医疗的难治性是肝移植的有效指征。其他慢性胆汁淤滞引起的病态可考虑施行肝移植的情况包括：严重的生长发育障碍和营养不良、难治性骨病、高胆醇血症和黄瘤症等。在其他治疗方法都以试过后才考虑肝移植。例如，部分皮下胆汁引流可缓解Alagille综合症患儿的严重瘙痒以及高胆醇血症和黄瘤症等症状，而肝移植是Alagille综合症更好的选择。

肝移植作为新生儿代谢障碍的主要治疗方法

人类许多疾病主要源于肝脏代谢或合成过程的先天性障碍。这包括α1－抗胰蛋白酶缺乏、遗传性酪氨酸血症、糖原累积症Ⅳ型和Ⅲ型、Wilson病和遗传性血色病等引起结构性肝损伤（包括纤维化）并组成儿童和成人患者肝移植的常规指征。移植用于急性或慢性肝衰竭或消除恶性肿瘤的可能性以及严重代谢疾病的并发症等。置换肝脏可纠正代谢缺陷。

置换肝脏可使先天性代谢障碍不再损伤肝脏而使患儿受益，这种治疗的主要目的就是纠正代谢障碍。因这种方法而治疗的例子包括尿素循环缺陷、布－加综合征、纯合子家族高胆固醇血症和原发性高草酸盐尿症等。决定施行肝移植依赖于了解除了肝移植外无其他替代手段，并且患儿还没有出现不可逆的并发症。Crigler-Najjar综合征是这种决定过程的典型。这种严重的胆红素尿嘧啶二磷酸葡糖苷转移酶缺乏导致全身胆红素堆积，如果不处理将引起神经系统损伤。这些患者可通过光照疗法和肠道给予胆红素结合剂得到有效治疗。然而，内科治疗非常繁琐，并且很难在青少年患者维持安全水平。因此，这些患者通常内科保守治疗到10－12岁后施行肝移植。

尿素循环缺陷（可导致高血氨和脑损伤）决定过程是非常困难的。尽管医疗处理已经有了很大的进步，男性鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏的预后仍然很差。儿童鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏诊断一旦确定就应考虑行肝移植。即使采取积极治疗手段，如果患儿出现明显高血氨或有明显脑损伤时，神经系统预后很差。成功的肝移植可纠正代谢紊乱但不能改变已经存在的脑损伤。鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏是X染色体连锁疾病。杂合子女性患儿临床表现各异，从无症状到严重症状。当医疗干预不能阻止高血氨发作时，严重影响的女孩就应考虑肝移植。与此相反，有义务的杂合子母亲可以为受感染的儿子提供活体供肝。临床表现和对治疗反应各异的疾病，例如Ⅰ糖原累积症和家族性高胆固醇血症，必须个性化考虑。

当治疗有酶活性缺乏的代谢性疾病时，完全置换肝脏可能并非必须。需要执行关键代谢作用的功能肝体积量允许有效使用辅助肝移植和肝细胞移植。原位置换肝左叶已成功用于治疗鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏和Crigler-Najjar综合征。同样，肝细胞移植也令人鼓舞，尽管长期维持功能是很困难的。

原发性高草酸尿症是一种代谢途径异常以至产生过多代谢产物的肝脏代谢疾病。过多产生的草酸盐被肾脏过滤，结晶，并引起微阻塞性肾功能衰竭。如果肝脏不被替换，移植肾也将遭受同样的命运，而抢先进行肝移植可防止肾损伤。

继发性肝病

许多有囊性纤维化和胆汁性肝硬化的儿童和青年经历了肝移植。起初，人们关注在这些患者联合使用免疫抑制剂会导致更加严重的感染并发症。然而，事实并非如此。许多患者肺功能得到改善，可能是力量和总体健康改善的结果。继发于朗罕氏细胞增多症的硬化性胆管炎患儿的肝移植已获得成功。在肝移植前必须控制系统性疾病，同时理解该肝病是不可逆的。因此，不能因为引起肝损伤而将合理的化疗取消。该病因显著增加移植术后淋巴增殖性疾病和偶然事件的发生而引人瞩目。在处理这类继发性疾病时，必须个性化考虑每个患者的具体情况以决定何时采用肝移植更合理。

原发性肝脏恶性肿瘤

肝细胞肝癌患者移植后预后已经有了显著提高。它现在是成人的主要适应症，而在过去它几乎是移植的绝对禁忌症。除了肝脏代谢性疾病，肝细胞肝癌在儿童很罕见。在肝脏代谢疾病方面的经验显示，小的病损不减少移植后生存率，而有大或多发肿瘤的患儿预后很差。在酪氨酸血症患者肝细胞肝癌的发病率是非常之高，以至于肝移植常常作为优先疗法。但是，现在人们似乎有理由通过频繁测量AFP来监测肿瘤发展的同时使用延长的内科治疗。在早期，疾病没有显著恶性倾向时不需要监控。例如，糖原累积症患者只有在出现腺瘤后才会发展为癌；因此，腺瘤的发展标志着应该开始频繁检测AFP和考虑行肝移植。

肝母细胞瘤行肝移植的经验现在还很有限。这种恶性肿瘤因为肿瘤巨大而常常表现为腹胀。治疗这种情况的肝细胞肝癌将是无用的。但是，肝母细胞瘤对化疗很敏感，在试图切除前应开始化疗以缩小瘤体积。只有在完全切除不可能时才考虑肝移植。对出现转移瘤时是否还行移植目前仍有争议。对化疗敏感的肿瘤，在移植和化疗后切除肺部病损取得成功。这类病例应该在有经验处理这种肿瘤的中心开展。

肝移植的主要禁忌症

1.无法控制的全身感染

2.无法用肝移植来纠正的威胁生命的肝外器官的异常

3.肝外的恶性肿瘤

4.预期治疗后会复发的疾病。肝脏的转移性肿瘤和其他与肝脏有关的肿瘤。慢性病毒感染，包括乙型肝炎和丙型肝炎病毒以及HIV，移植后持续存在或复发

儿童需要肝移植治疗的特殊疾病的处理

在儿童需要肝移植治疗的疾病已在总适应症中有所讨论。表2依据我们的经验列出500例肝移植的适应症。这种适应症的频率与其他中心的结果类似。以下讨论的内容强调儿童肝移植处理特殊疾病遇到的一些问题。

胆道闭锁是目前为止小儿肝移植最常见的特殊指征。最近SPLIT的数据显示该病占儿童移植总量的42％，约65％的患儿在1岁以内手术。关于该病的发病率，美国每年有400－600例新发病例。其中约1/3的因做了肝门肠吻合术而推迟了患儿作移植的时间。不能作肝门肠吻合术的胆道闭锁患者通常会在9－18月时发展为晚期肝病，这导致每年约250－400例胆道闭锁新生儿需要行移植术。

处理胆道闭锁患者的总的策略是最大化利用肝门肠吻合术延长存新生儿存活率，并且施行这种手术似乎并不增加患者移植时的危险性。数个病例资料显示，在1岁以内施行移植术的患儿存活率显著下降。因此，基于诊断时的年龄和其他因素考虑，任何能从肝门肠吻合术获益的患者都应将该手术作为初时治疗方法。

α1－抗胰蛋白酶缺乏是最常见的需要肝移植的新生儿代谢病。 这种基因病对肝脏和其他系统有高度变化的影响。没有内科治疗处理能有效阻滞肝病的发展。大多数基因缺陷的个体没有肝病。约10％有新生儿黄疸，通常于数月后消失。小部分患者于20岁以前发展为特征性的大结节性肝硬化。罕见情况下，该病引起新生儿快速进展期肝硬化和肝功能衰竭，并与儿童和成人显著增加的肝细胞癌有关。其他系统也可受牵连，例如早期发作的肺气肿和膜增殖性肾炎。肝移植只用于肝功能不全或早期肿瘤和不能证明治疗正确性的或预防肺或肾疾病。肝移植导致受体消耗α1－抗胰蛋白酶的供体，但不能证明能纠正代谢缺陷。它只能用于有进展期肝功能衰竭的新生儿。新生儿黄疸的患儿可以通过每年简单的身体和生化检查来观察肝硬化的发展情况。如果肝硬化在进展，患者可能会在某个时间发展为肝功能不全，那通常是在数年以后。所有有肝硬化的大龄患者都应常规检测肝细胞肿瘤。只有在肝功能衰竭和恶性肿瘤时才需要作移植。

酪氨酸血症是由于部分组织缺乏延胡索酰乙酰乙酸水解酶。有时，这种缺陷导致新生儿快速进展期肝病和爆发性肝功能衰竭，需要紧急行肝移植术。对怀疑有酪氨酸血症的患者可通过检测尿中琥珀酰丙酮得到快速诊断是非常重要的，因为内科治疗能阻止疾病发展为肝功能衰竭。给予酪氨酸代谢的抑制剂，2－（2硝基4三氟甲基苄）－1，3环已二酮（NTBC），在毒物产生前中断了代谢途径。通常与低酪氨酸饮食联合使用，这可由于代谢的阻断而减少血中高酪氨酸水平。如果在疾病发作前（例如在受感染的患儿的弟妹出生前或出生时作出诊断）给药，NTBC治疗是非常有效地。对有急性和慢性酪氨酸血症的患者也同样有效。然而，许多这类患者有慢性肝脏疾病，例如开始治疗前由毒物损伤引起的坏死后肝硬化。未经治疗和仅仅限制饮食的患者有高度导致肝细胞癌的危险性。现在还不清楚在NTBC治疗的患儿这种危险性能降低多少。当前治疗这类患儿的方法是NTBC和饮食控制。如果患者不能通过内科治疗控制病情，就必须施行肝移植。如果患者内科治疗有效，可在临床监控下推迟移植手术。应当密切监控血AFP水平。不能维持正常水平提示不充分的代谢控制或肝脏不可逆的基因改变，这预示有发展为肝细胞癌的高危性。在这些患者，因为肿瘤的危险性，应在2－3岁时行肝移植术。肝移植能逆转临床症状，但在某些患者尿中持续分泌琥珀酰丙酮，提示肾小管缺陷仍然存在。

肝移植拥有最有效地挽救急性肝功能衰竭患儿的能力，但是在这种情况下作出决定是很复杂的。决定肝脏衰竭的病因是决定肝移植是否有效的一个重要因素。儿童非甲非戊型肝炎、急性Wilson病，某些如蘑菇中毒引起的肝中毒和某些特殊的药物引起的肝炎有很高的死亡率。表现为快速发作、进展为Ⅲ和Ⅳ期肝性脑病和凝血功能障碍的患者应当考虑立即行肝移植术。与此相反，患有甲型肝炎、特定的肝中毒（特别是对乙酰氨基酚中毒引起的）和严重的自身免疫性肝炎的患者在内科治疗下有可能完全康复。因此，在选择前需要仔细监控预后不良的因素。

与成人相反，儿童患者肝性脑病发作前的疾病持续期和提交时的肝性脑病程度对预后无指导意义。急性爆发性肝炎和迟发肝功能衰竭患儿的生存率无显著差异。生存率与肝性脑病的严重程度有关；在一项研究中，生存率在Ⅳ期肝昏迷为18％、Ⅲ期为48％、Ⅱ期为66％。中枢水肿和肾功能衰竭的发展，特别是有大面积肝坏死时，提示预后很差。

我们对儿童和成人爆发性肝功能衰竭的研究导致了积极的、经验性的处理方法。对所有达到Ⅲ期脑病的患儿行紧急肝移植术是适宜的，只要有合适供体就应尽快施行肝移植术。在等待供体期间患者有稳定的征象（无进行性恶化）或显示功能恢复（凝血参数改善）有和肝移植一样自发恢复的前景，因此肝移植的决定也是可以推翻的。然而，大多数急性肝功能衰竭的患儿有迅速恶化的病程，需要在得到供体前最大限度的内科治疗。

急性肝功能衰竭患儿行肝移植术后的生存率与儿童总体生存率相比是降低的。生存率下降的原因现在还不完全明了。由于不可逆脑损伤的发展是导致生存率下降的主要原因，必须在术前确定脑损伤还未发生。除了包括检测颅内压、通过CT和MRI辨别脑梗塞和脑出血和通过固定、散大的瞳孔寻找中脑锥体外，当前的技术还是不完备的。肝移植术后中枢神经功能不良和脑死亡是患者死亡的原因，提示患者有不可逆的脑损伤时不施行移植术是非常重要的。

移植术后预后不佳的另一个因素是再生障碍性贫血的发展，这是继发于非甲非戊型肝炎引起的急性肝功能衰竭一个独特而常见的并发症。这种发病机制目前还不清楚，推测可能是引起肝脏疾病的同一病毒侵犯骨髓所致。如果非甲非戊型肝炎患者肝移植后出现血小板减少和白细胞减少提示预后不良。

供体短缺也影响了生存率。不施行移植患儿会死亡，由于情况紧急许多边缘供体也被接受了。最近的研究使用活体供体和劈裂肝移植改善了生存率提示尸体供体活性有限是预后不良的一个重要因素。使用辅助肝移植和肝细胞移植显示了乐观的前景，可能是一种有用的支持手段，某些患者可不需要全肝置换而恢复。

慢性胆汁淤滞综合症代谢一组复杂的疾病。由于症状一般很严重而疾病通常无生命威胁，肝移植在其中的作用不定。Alagille综合症患者可能有严重的骚痒和带黄瘤症的高胆固醇血症，但很少发展为晚期肝病。这种情况导致了人们对肝移植是否仅仅用于治疗症状的讨论，肝移植的危险性仅超过了由症状所带来的身体的无能，而在某些病例会导致社会的无能。替代治疗手段，包括优思弗和经皮穿刺胆汁引流，可能缓解某些患者的骚痒症状。许多并发症可通过给予维生素和其他的营养素来治疗。但是，在某些病例，胆汁淤滞对各种治疗无效时，就应考虑肝移植。偶尔，对某些肝硬化患者，在肝功能失代偿前也应考虑肝移植，因为这些患者通常对内科治疗无效，似乎延迟治疗不能缓解严重症状。进展期家族性肝内胆汁淤滞的患者在生命早期发展为肝移植，但目前有效的替代治疗手段比肝移植的风险低的多。经验性的，如果慢性胆汁淤滞患者的肝硬化在进展，则没有理由拒绝肝移植，因为患者终将发展为晚期肝病。最好早期行肝移植并改善生活质量。

肝移植可能不是处理肝脏结构疾病的适应症。先天性肝纤维化就是这种情况。在该病，门静脉三联管有致密的纤维瘢痕。有脾亢和侧支开放的门静脉高压患者很少有肝实质功能不良。与肝硬化患者相反，应当使用内镜硬化剂和门脉系统分流（例如远端脾肾分流）等治疗手段。罕见情况下，这些患者可发展为肝功能不良，此时，肝移植是其适应症。因为他们常有肾脏囊性疾病，应该考虑行肝肾联合移植术。

表2  500例儿童肝移植的特殊指征的频率

指征                                                                                   频率

肝脏疾病                                                                               95%

胆道闭锁                                                                                62%

α1－抗胰蛋白酶缺乏                                                                     8%

进行性家族性肝内胆汁淤滞                                                                7%

爆发性肝功能衰竭                                                                        5%

原发性硬化性胆管炎                                                                      3%

自身免疫性肝炎                                                                          2%

新生儿肝炎                                                                              2%

坏死后肝硬化                                                                            2%

酪氨酸血症                                                                              2%

继发性胆汁性肝硬化                                                                      1%

Wilson病                                                                              <1%

先天性肝囊肿                                                                            <1%

非进展性肝脏疾病                                                                        <1%

动脉肝发育不良（Alagille syndrome）                                                      <1%

先天性疾病的主要疗法                                                                   <1%

糖原累积症                                                                              <1%

尿素循环缺陷                                                                            <1%

Crigler-Najjar综合征综合症                                                              <1%

继发性肝脏疾病                                                                           2%

囊性纤维化                                                                               1%

郎罕氏细胞组织细胞增多症                                                                 1%

原发性肝脏恶性肿瘤                                                                       1%

肝母细胞瘤                                                                      1%

提交到移植中心

           最佳提交时间是在患者被鉴定出有需要移植的情况时。提交的范例如胆道闭锁行肝门肠吻合后仍有黄疸的新生儿、所有急性肝功能衰竭的儿童、可能患者不需要立即行肝移植术，但是为了患者的最大利益不必等到出现进展期肝病的并发症时才提交到移植中心。

早期提交使得移植中心能最大化的投入处理策略。移植中心有丰富的经验处理进展期肝病的患儿，帮助提交医师处理移植前的并发症，提高诊断和建议替代治疗方法等。另外，移植中心和家庭/提交医师之间密切的工作关系可在程序启动前就开始，这有利于提高术后共同照料的能力。

评估儿科移植受者

基本的评估要素列于表3中。除了不寻常和复杂的病例，门诊患者通常两天即可作出评估。我们应当确定常规并对每位评估的患者作出核对表。目前使用的是多学科的评估方法，因为它能提供最大化的输入和平衡。

表3   移植前评估要素

确定诊断和需要作移植的理由

决定移植的紧迫性

寻找可能的移植禁忌症

寻找移植术后可能出问题的步骤

确定父母亲与主要照料者之间的关系

费用预算

移植外科学家应当参与对患者手术及总体情况评估和对患儿及其家庭的熟悉。最重要的需要评估的解剖学变异是门静脉和其他腹腔内血管，对胆道闭锁的患儿，还包括其肝门肠吻合的方式等。预先熟悉解剖学对合适的计划是必须的。肝门肠吻合术的变化包括Roux-en-y长的胆道支或创造皮下造口或二者皆有。预先了解这种解剖知识对制定合适的胆肠吻合方式是必须的。长支可能需要纳入肠腔以避免术后吸收不良。皮下造口需要在移植前撤除以避免术后感染、促进生长和避免造口曲张血管出血等。

生长发育是儿童时期一个很重要的特征，反映了肝脏功能状态。我们发现已阐明的肝脏对儿童生长发育支持障碍和营养状态与其他任何移植的需要一样是个很好的检测方法。在除了最大化的营养支持外，进一步的生长发育已无可能时，肝移植应当尽快施行。儿童继发于肝病的生长发育障碍不能通过作为移植候选者而得到改善。

移植受者必须对肝移植术后潜在感染进行评估。血清CMV状态决定了移植术后严重感染的危险性。EBV由于与移植术后淋巴增殖性疾病相关，也是非常重要的。无免疫能力的患者感染风险更高。应该了解水痘血清学状态，万一暴露后可提供合适的照顾。移植受者应在术前免疫。这包括风疹、麻疹、腮腺炎、乙肝、甲肝、脊髓灰质炎、水痘、白百破、乙型流感嗜杆菌和链球菌肺炎等疫苗。对移植术后给予麻疹疫苗有限的经验显示除了效果欠佳，其应用是安全的。

与儿科肝移植有关的独特问题

1.慢性肝病的营养后果及其对移植的影响

慢性肝病患儿几乎都有营养不良－这对康乐的患者是非常重要的－在疾病发展过程中，现在还未理解肝病相关的营养失衡的基础。通常认为吸收不良是患者营养不良的主要原因。确实如此，由于胆汁流进入肠道的完全中断，先天性胆道闭锁新生儿对脂肪和脂溶性维生素吸收障碍。但是，在给予6个月以上的要素饮食和补充脂溶性维生素后，胆道闭锁患儿表现出正常的发育率。只有当肝病进展到更晚期时，临床营养不良才表现明显。此时，即使通过输入超常量的静脉营养，患儿也不能增加体重或改善总体营养状态。这显示实质细胞功能消退是导致营养失衡的关键现象。类似的消耗是诸如新生儿肝炎等实质性肝病的特点。移植中心应当：

•通过人体检查常规监测移植受者的营养状态

•内科医师在营养支持方面提供建议和帮助

尽管用尽各种方法，大多数的新生儿在移植时更严重营养不良。因此，对大多数胆道闭锁的新生儿，重塑营养是移植术后内科关怀的重点。

2.外科进步影响儿科肝移植

器官大小在儿科肝移植中意义重大。大多数肝病患儿在2岁前发展为晚期疾病，而2－10岁时发展为晚期的很少。从10岁至成年期有一个继发的死亡率高峰期。这种肝病死亡率模式与事故的流行病学模式截然相反，后者涉及的主要是学龄前和学龄期儿童。因此，绝大多数儿科肝移植供体相对于儿科受体都过大，这种供体对受体的错配导致了部分小患儿过分延长的等待时间和高的移植前死亡率。而且，大龄儿童的移植物被用于成年移植受体。为了克服幼龄患儿供体短缺的问题，使用大供体的技术得到发展。

减体肝移植是将供体肝脏体积缩小以提供受体肝脏移植物的技术，移植受体通常比供体小。它是在尸体供体短缺矛盾突出前儿科肝移植最常用的方法。异体移植技术变化方法拓展到劈裂式肝移植和活体移植。劈裂式肝移植式将供体肝脏一分为二给两个受体的技术。尽管技术上复杂，但由于其将一个尸体供体移植物分给一个成年人和一个儿童方面的优势而应在儿科肝移植中广泛应用。当前，源至劈裂式肝的器官分配规则正在发展中。活体肝移植在幼龄儿童中得到发展应用，该技术是健康供体经历部分肝切除以提供移植物的方法。它也拓展应用于成人间的活体供体移植术。

在儿科移植，必须计算所需要的移植物体积，因此，需要选择性切除以创造合适的移植物。该问题的症结是匹配移植物体积到它将来的居所，而这必需通过观测供体器官和受体肝窝以完成。肝脏解剖不是完全一致的；某些供体有相对大或小的肝脏，某些肝脏有相对大或小的肝叶。移植物常规来源于10倍于受体体重的供体。没有公式能通过受体体积和体重来计算肝窝体积。左侧叶移植物常用于供体对受体体重比值超过4时，左叶用于比值在2和4时。右叶移植物在青少年和成人间的方式是一样的。

对新生儿和幼儿，活体肝移植有几项明确的优点。第一，小婴儿更早期和更选择性肝移植的主要优点是这些患儿在移植时还未经历营养不良和肝病的主要并发症。移植物质量都是很好的。尽管排斥反应的频率与尸体移植物相比未见降低，但排斥反映的严重程度是减低的。该技术在美国、日本、欧洲的大移植中心常规开展。尽管活体肝移植技术有明显优势，但关该方法的益处是否超过对捐献者的潜在危险仍有争论。

婴儿肝移植

婴儿，定义为3个月内的新生儿，对肝移植提出了独特的医学和技术方面的挑战。他们小的体积和提交时异常危机的情况使得手术和术后并发症增高，这导致了移植生存率下降。婴儿肝移植是罕见的，每年600例儿科肝移植中有约8－14例。患者和移植物生存率分别为57％和38％，显著低于大龄患儿。

所有婴儿肝移植因急性肝功能衰竭而手术。最常见的报道适应症是巨细胞肝炎。它占该年龄段肝移植总数一半以上。婴儿血色沉着病或铁储存病，尽管在移植文献中代表性不足，是婴儿急性肝功能衰竭最需要鉴别的病因。其他适应症包括乙肝、艾柯病毒和其他肠道病毒感染，全胃肠外营养相关性肝病和肝脏血管内皮瘤炎等。

婴儿原位肝移植需要特殊考虑是婴儿在肝功能衰竭和其小体积的方面特殊生理学。急性肝功能衰竭的婴儿处于脆弱的医学状态。这些患者常出现受损的呼吸功能，严重的凝血障碍，营养不良和腹水等。心脏和肾脏功能抑制也很常见，患者经常需要血透或血滤，而这些很难施行于幼龄患儿。

患儿小的体积使得移植物选择非常困难和异常重要。典型的婴儿受体体重在3.5至4公斤之间。来自供体体重低于6公斤的全体积移植物有很高的导致移植物失功的风险。因此，所有现在施行的婴儿肝移植使用技术变化的移植物，来自尸体或活体供体。避免使用过大体积移植物，因为这会导致腹部伤口愈合延迟，腹腔内压力增加伴随着呼吸功能损害和移植物灌注下降等。这些并发症的影响不应被低估；过大体积的移植物经常引发一系列的事件，最终导致移植物失功和患儿死亡。

其他婴儿肝移植的挑战包括技术变化的移植物有很高的原发性无功和早期功能不良的风险，并与术后增加的出血和胆漏风险有关。这些患儿血管栓塞的风险似乎也很高，这可能技术的困难和诸如相对低的灌注压等医学/生理学特殊性有关。

从医学上讲，这些患者有很高的感染风险。75％以上的患儿有细菌和真菌感染，这直接导致了50％患儿死亡。原发性EBV和CMV感染在这些患儿更可能引起威胁生命的多系统疾病。另外，婴儿患EBV相关移植术后淋巴增殖性疾病的风险增加。

在大多数中心，婴儿免疫抑制剂方案与大龄患儿类似，都是基于环孢素和他克莫司。该群体排斥反映的长期风险和对免疫抑制剂的持续需要还未被系统研究。当前，这些情况被假设为与大龄患儿相似。除了相对的短期生存，人们对接受移植的婴儿的后果还知之甚少。我们中心的经验提示长期生存是很平常的。目前有明确的后果分析需要以决定婴儿肝移植的价值并发现那些需要改进的领域。

经验和教训

1一位爆发性肝衰竭患者发展为三期脑病即表示他需要进行紧急肝移植。

1儿童爆发性肝衰中，疾病的持续时间和脑病程度很少有预兆性。

1早日转诊到移植中心，移植肝脏学家能评估和减少最终需要进行原位肝移植患者的发病率和死亡率。

1儿童出现肝脏损伤是其发生爆发性肝衰最强的一个预兆。

1胆道闭锁患者发生生长障碍可能是肝合成不足早期重要的征兆。

1三分之一的因不确定原因出现爆发性肝衰竭的儿童（非甲－非戊性肝炎）会出现再生障碍性贫血，而贫血与高死亡率相关。

1有效替代疗法是肝移植最重要的禁忌征。

1例1：有胆绞痛的门静脉高压症患者如果合成功能良好则可以采用远端脾肾分流术。

1例2：家族性肝内胆汁郁积患者或Alagille综合症患者采用胆道引流术可能优于接受原位肝移植。

1难治性胆管炎、自发性细菌腹膜炎、全身感染是肝移植的通常禁忌症，他们可能需要先进行积极药物治疗，而后再决定是否施行原位肝移植。

1对于诸如Langerhans细胞组织细胞增生症或恶性病的全身疾病，在接受原位肝移植之前应当先接受基本治疗（即化学疗法）。

1对代谢疾病患者延迟进行移植引起氨水平提高（比如说OTC不足）会产生不可逆转的神经伤害危险。神经功能未受损的患者应当在产生显著危险前接受移植。