子宫肌瘤介入治疗

子宫肌瘤栓塞术(Uterine Fibroid Embolization)

斯科特·C·古德温 美国加利福尼亚大学欧文分校放射学系　

       一位45岁的绝经前黑人妇女（孕3产2，有1次自发性流产史），因月经过多和痛经进行性加重10年而就诊。她不想再要孩子。医师体检时发现，她的子宫增大、质硬、无压痛。卵巢未触及。过去的实验室检查显示患者间断出现可用补铁纠正的轻度贫血，但她最近出现了较严重的贫血，并且处理经血越来越困难。门诊超声检查显示子宫壁内有多个肿块，符合子宫肌瘤，这些肌瘤的体积一直在缓慢增大，最大肿块的最大测量值为6.5 cm。附件正常。病人的妇科医师向她推荐子宫切除术。然而，病人不想接受子宫切除术，她的妇科医师建议将子宫肌瘤栓塞术作为备选方案。她被转给一位介入放射学医师，该医师为她预约了一次磁共振成像（MRI）扫描。MRI的结果证实了超声检查的结果，并排除了子宫腺肌病。这位介入放射学医师与病人讨论了用子宫肌瘤栓塞术替代子宫切除术的问题。应该向这例病人推荐什么治疗方法呢？　

       临床问题　

       子宫肌瘤是绝经前妇女中最常见的女性生殖道肿瘤之一。在一项纳入接受输卵管绝育的17～44岁妇女的研究中，子宫肌瘤见于9%的白人和16%的黑人1，尽管子宫切除术后的病理检查显示其患病率更高2。据报告，该病的总发病率为29.7例/1000病人/年，不同年龄组之间有相当大的差异3。大多数研究显示，最高发病率见于40～45岁的妇女4,5。黑人患子宫肌瘤的危险是白人的3倍6。　

       虽然子宫肌瘤为良性，但可引起相当多的症状。最常见的症状是月经过多，并经常由此导致缺铁性贫血。痛经、盆腔疼痛和压迫、性交疼痛、尿频、尿急和其他盆腔症状也可发生。这些症状经常严重到需要进行手术干预。在美国，子宫肌瘤是子宫切除术的最常见适应证，每年共施行30万例去除子宫肌瘤的子宫切除术。2000年，治疗子宫肌瘤的总费用估计为21亿美元7。这些费用中70%以上与子宫切除术直接相关。　

       策略和证据　

       子宫肌瘤是子宫的良性单克隆肿瘤，由平滑肌细胞及胶原、纤连蛋白和蛋白聚糖这些细胞外基质组成8。虽然我们目前已经清楚子宫肌瘤的生长受雌激素、孕酮和多种生长因子的影响，但并不知道什么因素启动子宫肌瘤的生成9。在儿童中见不到子宫肌瘤，而且妇女绝经后子宫肌瘤有消退的趋势，这些事实提示了性腺类固醇的作用。　

       子宫肌瘤的生长导致子宫增大。位于子宫黏膜下部位的子宫肌瘤以及毗邻子宫内膜层的肌壁间子宫肌瘤，与经血过多相关4，而存在大的子宫肌瘤或子宫整体增大与局部压迫、疼痛或压缩效应相关。　

       大多数子宫肌瘤的血供来自子宫动脉（图1）。

       1997年，子宫肌瘤栓塞术在美国进入临床应用16，此后人们进行了多项大规模观察性研究17-21。这些研究显示，85%~95%病人的月经过多得到改善，在盆腔疼痛、压迫和尿道症状方面的改善率据说与前者相似。　

       用子宫动脉栓塞术(UAE)或子宫切除术治疗子宫肌瘤试验(EMMY，ClinicalTrials.gov编号NCT00100191)，是一项多中心随机临床试验，研究者在荷兰的177例病人中对子宫肌瘤栓塞术与子宫切除术进行了比较22,23。栓塞组病人比子宫切除术组病人康复得快而且住院时间较短 (住院2.0天对5.1天)，但再次住院率较高(11.1%对0%)。两组病人的健康相关生活质量都有显著和（程度）相似的提高，24个月时，自认为对结果至少“中度满意”的病人比率也相似(栓塞治疗组为92%，子宫切除术组为90%)。在接受子宫切除术的病人中，对治疗结果“非常满意”者的比率高于接受栓塞术的病人(45%对34%)，而且24%接受栓塞术的病人症状复发，后来需要施行子宫切除术。　

       栓塞或手术治疗子宫肌瘤的随机临床试验 (REST，当前有对照的临床试验编号ISRCTN23023665)，是一项英国的多中心研究，该研究中的157例病人被随机分配接受手术(子宫切除术或子宫肌瘤切除术)或栓塞治疗24。研究者发现，治疗后两组之间的健康相关生活质量没有差异，尽管手术组妇女报告的症状减轻程度更大。手术组在初次住院期间发生的主要不良事件比栓塞治疗组多，而出院后的情况则相反。在中位数为32个月的随访期间，接受栓塞治疗病人的再次介入治疗可能性，远远高于接受手术的病人(20%对2%，P<0.001)。栓塞组病人中第1年有10次介入