健康 “肠”在——谈结肠息肉的处理

    结肠镜是消化系内窥镜的一种。现在所使用的结肠镜全称为电子结肠镜，其工作原理为将软质镜身通过肛门进入受检者直肠及结肠内，对肠道粘膜进行观察从而诊断疾病，并可通过活检通道伸入治疗器械完成内镜下治疗。结肠镜包括插入部、操作部、连接部，其中插入部是进入受检者肠道内的部分，前端有光源、镜头、活检通道开口及其他部件。操作者手持操作部调整镜身角度，另一只手扶住插入部后端进行进退镜。如果在检查过程中发现了需要处理的病变，则可在助手的帮助下借助各种器材完成内镜下治疗过程。

    结肠镜检查和内镜下治疗是较为复杂的操作，须由专科医生操作，必要时需要麻醉医生等辅助完成整个过程。

    结肠镜是进行结直肠疾病微创治疗的利器，在肠癌筛查中扮演着不可或缺的角色，但并不是所有的病变都需要和可以进行内镜下治疗的。究竟如何对内镜下病变进行分门别类的处理呢？

    在这里要明确两个容易混淆的概念：腺瘤和息肉。腺瘤（结直肠腺瘤）是一个病理学概念，是指发生于结直肠腺上皮的良性肿瘤，是结直肠癌的癌前病变，可为息肉状（有蒂或有亚蒂）或扁平状（无蒂）。息肉（结直肠息肉）是一个形态学概念，是指生长在肠粘膜表面上的赘生物，在实际应用中对于尚未获得病理诊断的结直肠粘膜表面有蒂或有亚蒂的良性病变统称为息肉。由此可见，两者既有共性也有个性：在共性方面，大部分的腺瘤是息肉状的；在个性方面，腺瘤可以不是息肉状的，而不是腺瘤的息肉更是比比皆是。

    肠息肉的种类根据病理性质区分大致包括：1.增生性、2.炎症性、3.错构瘤性、4.良性淋巴性、5.腺瘤性等。在进行结肠镜检查时不可能同步获得病变的病理性质，所以此时发现的息肉仅仅只能称为息肉，不能判定是腺瘤。由此便知，如果在结肠镜检查时发现息肉，首先应该取活检标本或整块切除做病理学检查，唯此才可以判断受检者是不是发生了癌前病变，进一步才可以对后续筛查/监测计划进行明确制定。

    对于单发的或者数量较少且尺寸较小的息肉病变，肠镜下切除是非常好的处理方法，既减少了创伤又节约了医疗费用。后续再根据病理结果制定合理的随访措施，绝大多数肠癌都能够被避免。对于多发（多于10个）或尺寸较大（大于1cm）的息肉病变，或者无蒂、扁平、可疑癌变的病变，应综合各方面情况加以判断和处理。需要考虑的问题包括：是否可能为息肉病、是否可能发生浸润癌、是否适合或可能进行内镜下治疗。必要时需求诊于外科并结合其他辅助检查（影像、超声、化验、基因检测等）对病情加以评估。其中对于息肉病和有家族史的受检者所检出的病变病情判断属于特殊类型，我们将以独立篇幅加以探讨。

    在获得病理诊断以后，后续治疗方案需加以明确。如为非肿瘤性病变（增生、炎症、错构瘤等），则受检者发生肠癌的风险并不受显著影响，基本不用调整肠癌筛查计划。如为腺瘤（管状腺瘤、绒毛状腺瘤或其他），则受检者发生肠癌的风险升高，需酌情提升监测频次以加强防控力度。如诊断为浸润性癌，则表明病变已经完成了从腺瘤到腺癌的转变，此时需要考虑根治性外科手术。另外对于高级别上皮内瘤变需要格外注意，此时可以考虑内镜下治疗，但必须整块切除以评估基底情况，因为只有整块病理才可以最终定性，活检为高级别上皮内瘤变者很多情况下已经是浸润型癌，一旦确诊需追加根治性手术。

    总的来说，越早发现病变治疗越彻底，对健康影响也越小。但并不是每个人都能这么幸运，一旦确诊为浸润性肠癌该如何处理？请看下期：谈肠癌治疗的方法。

赵子夜

上海医师志愿者联盟

青年医师新锐

海军军医大学附属长海医院肛肠外科

主治医师

        医学博士，生物学（遗传学）博士后。

        专业特长：擅长遗传性结直肠癌综合症的变异检测和遗传咨询；结肠镜检查的质量控制；结直肠癌筛查。

        承担科研任务：参与国家重点研发计划、国家自然科学基金项目。