88--孕妇感染HPV科普，必须要剖宫产吗？

    许多孕妇疑问，妊娠合并HPV感染后能否经阴分娩，进行剖宫产手术是否可有效预防母婴之间的传播？带着这些问题，我们首先需了解妊娠期HPV感染的特点，母婴之间HPV传播的途径，以及HPV感染对新生儿预后的影响。

    1.妊娠期HPV感染的特点。

    妊娠后机体内发生的生理变化包括：（1）免疫状态的改变：为避免胎儿受到母体免疫排斥，胎盘分泌大量如人绒毛膜促性腺激素（hCG）、人胎盘催乳素（hPL）、雌激素、孕激素，同时体内肾上腺素的分泌量也增多。这些激素会抑制体内的免疫反应，还能促进血浆中产生大量抑制物以抑制淋巴细胞转化。同时胎儿在发育过程中产生多种癌胚抗原如甲胎蛋白，也能抑制母体免疫反应。因此，妊娠期母体内处于一种免疫耐受或免疫无应答状态。体内免疫力低下，抗病毒能力下降，HPV复制活跃，致使母体感染率高于非孕期。如果同时有其他产科合并症存在（如妊娠期糖尿病），感染率还会进一步增加。（2）妊娠期体内雌、孕激素、促性腺激素分泌量增加，可增加HPV非编码的转录活性，增加HPV易感性。（3）妊娠期盆腔充血、生殖系统血供丰富，阴道分泌物增多，潮湿的环境等都是可以促进HPV侵袭、增殖的极有利条件。

    2.HPV母婴传播机制：目前认为HPV在母婴之间的传播途径有垂直传播、水平传播。

   （1）母婴之间的垂直传播可经羊水、胎盘、脐血引起胎儿宫内感染，或分娩时经产道传播。对HPV感染的孕妇进行研究，胎儿附属物中，或剖宫产分娩胎儿的阴茎包皮、口腔中可检测到HPVDNA，其与孕妇HPV感染类型一致，证实有宫内感染情况。另外一种垂直传播途径，是在分娩过程中，新生儿接触感染HPV的宫颈或阴道。

   （2）HPV可经过母乳喂养，或日常生活接触引起母婴间的水平传播。虽然传播发生率很低，但作为一种传播方式需要引起我们的重视，进一步研究还应当把新生儿接触人群，如父母、兄弟姐妹均纳入研究。

    3.HPV感染对母婴的影响。

   （1）对孕妇的影响：由于妊娠可作为独立因素影响HPV感染，多数孕妇表现为高水平无症状的HPV感染。感染HPV的女性，妊娠后更易合并尖锐湿疣或宫颈上皮内瘤变（CIN）。与非孕期相比，妊娠期间的尖锐湿疣数目多、体积大、增长迅速，甚至可发展为Buschkel Oewenstein瘤（巨型瘤）。有时疣体可覆盖阴道、会阴，导致经阴分娩时局部大量出血，甚至软产道裂伤。同时疣体容易发生破溃，进一步增加生殖系统感染率。还有研究提出，HPV感染可能与胎膜早破的发生相关。

   （2）HPV感染对胎儿及新生儿预后的影响：妊娠合并HPV感染可能会导致流产、早产，对于是否增加胎儿畸形、胎儿宫内窘迫的发生，目前尚无定论。

    目前研究认为新生儿的HPV感染多来自母婴间垂直传播（尤其是6/11型），有学者动态监测了新生儿在出生时、生后48-72小时、生后6周的咽部分泌物HPV感染情况，发现随着时间延长，咽部HPV感染呈现下降趋势，新生儿的HPV感染常在出生后6个月自然转阴。

临床上婴幼儿HPV相关的皮肤、粘膜病变并不多见，表现为肛门及生殖部位的先天性尖锐湿疣、结膜乳头状瘤以及喉乳头瘤病。新生儿呼吸道乳头瘤病的发生率约为0.7%，病死率较高。呼吸道乳头瘤病也可在青春期发病，表现为咽部散在的粟粒样或息肉状、菜花样赘生物，引起声音嘶哑、呼吸困难，具有容易复发、难以根治的特点。在临床上，对于无性生活的青少年感染生殖部位尖锐湿疣，或反复发生的呼吸道乳头瘤病，应当高度怀疑先天性HPV感染可能。

    4.HPV感染者分娩方式的选择。

    K.Chatzistamatiou等学者2015年发表的meta分析中，合并HPV感染的女性，剖宫产手术及经阴道分娩后新生儿HPV感染率分别为15%、28%。结合现有研究结果：（1）剖宫产手术只是避免了母婴间经产道HPV垂直传播的发生，还有母婴间水平传播、分娩后母乳喂养等其他传播途径的存在，剖宫产手术后新生儿仍有大约15%的感染率，并不能完全达到保护子代的作用；（2）新生儿的HPV感染预后较好，常在出生后6个月自然转阴，极少发生HPV的持续感染；（3）新生儿、青少年呼吸道乳头瘤病等严重并发症的发生极为罕见。

因此，合并HPV感染的女性可经阴分娩，剖宫产手术也无法有效预防母婴之间的传播。只有当巨大的生殖道疣阻碍阴道分娩或可能引起严重出血、生殖道损伤时，才将剖宫产手术作为首选。但临床上仍应积极宣教，降低妊娠期HPV的感染率，进而降低新生儿的感染率。