胃石诊治

胃石是指进食某些食物或药物后在胃内聚集形成特殊的凝固物或硬块，既不能被消化，也不能顺利通过幽门部的异物。胃石症是胃石引起的上腹部不适、腹痛、腹胀等临床症状，可进一步导致溃疡、出血、梗阻或穿孔等并发症，其发病率逐年增加。
胃石分几种类型？
1.植物性胃石：植物性胃石主要由于食入各种难以消化的水果、蔬菜、植物纤维等与胃酸作用凝集成块所致。它在各种胃石中最为多见。进食柿子、黑枣、山楂、石榴、葡萄、香蕉、芹菜、海带等均可形成胃石。其中柿石症较多见。由于柿子中含较多鞣酸，在胃酸作用下，鞣酸与蛋白结合形成不溶于水的沉淀物，同时柿子中的果胶、树胶遇酸也可发生凝结，并将果皮、纤维及食物残渣胶着在一起形成凝块，许多凝块可互相黏结积聚形成巨大团块状的胃石。尤其是未成熟的、未脱涩的果实或果皮中鞣酸含量更高，进食后易发生胃石。若上述食物与鱼、虾、螃蟹等高蛋白食物一同食用，会增大胃石发生的风险。
有文献报道，胃石症患者常有空腹进食上述食物的病史，提示空腹进食这类食物是胃石的成因。如空腹时食柿子、山楂后饮酒更易形成胃石，因为乙醇能加速蛋白质的凝固，饮酒量越大，酒精度数越高则越易形成胃石，且形成速度越快。另有研究发现胃石症患者多有饮茶的习惯，胃石可能系茶碱、鞣质酸与胃酸凝固而形成，此发现有待进一步研究。
2.动物性胃石：动物性胃石是由于咽下较多的毛发、兽毛或兽毛制品、难消化的瘦肉等在胃内缠绕或沉积而成。此类患者多有病态心理或嗜异症病史。
3.药物性胃石：药物性胃石是长期服用含钙、铋等无机化学药物或制酸药（如氢氧化铝凝胶、磷酸钙）、中药丸以及X线造影钡剂等形成。这些药物可在胃内沉淀，也可在胃酸作用下形成小团块与食物残渣聚结在一起形成胃石。
4.混合性胃石：混合性胃石是针对胃石的主要成分及其形成因素而言，由多种成分混合而成。
胃石患者有何临床症状？
胃石患者大多无明显临床症状，常见伴随症状依次为腹痛、腹胀、血便或柏油样便，以及腹部不适。胃石主要通过胃镜进行确诊，同时上腹部CT也是胃石诊断的重要检查手段，特别是在胃石进入肠道后以及多枚胃石的情况下，其定位诊断作用更加显著。由于较大的胃石可压迫胃壁导致胃壁缺血、溃疡，以及进一步出现出血、穿孔等情况，而小胃石则可随消化道蠕动进入小肠，导致消化道梗阻，所以胃石一经确诊应立即将其溶解或取出。
检查方法有哪些？
1.胃镜检查：胃镜检查最直观，它是胃石症的主要诊断手段。内镜下通常于胃底、胃体部可见褐色、黑褐色或绿色的无定形的团块状物，表面光滑或有黏液包裹，也有的呈疏松粗糙团块。胃镜是大多数胃石症确诊的首要检查手段，但对消化道症状较重、年老体弱、小儿等特殊患者很难常规应用，具有一定的局限性。
2.超声检查：在胃石症的诊断中，超声检查越来越受到重视。它具有无创性，易于被大多数人接受，因此具有很大优势。具体方法：患者半卧位、坐位或站立位，在胃区进行连续扫查，经初步扫查后嘱患者饮胃肠造影剂或饮水500ml左右，再次进行全面细致扫查。饮胃肠造影剂或饮水后观察，胃壁结构及黏膜组织清晰可见，并于胃腔内见数量不等、大小不一、形态不规则的强回声光团，探头加压后团块均有不同程度移动，但形状无明显改变，后方均伴有明显声影。
胃石超声检查时需与个别类型的强回声胃肠肿瘤区分，彩色多普勒检查中肿瘤内部有血流信号，而胃石中没有，可作为二者的鉴别点。
3.X线钡餐检查：患者行X线钡餐检查，表现为胃内圆形、类似圆形充盈缺损，部分形态不规则，边缘不规整，表面呈不规则的斑片、斑点及网格状钡剂涂布。变换体位时充盈缺损影多有大幅度滚动或移动。然而，X线对较稀疏网状结石很难显示，对胃石症有较高的误诊率。
药物治疗方案主要有哪些？
1.抑酸及抗酸剂：根据胃石的形成机制，胃酸在其形成、发展过程中起重要的作用。应用质子泵抑制剂（PPI）等抑酸剂，造成胃内低酸的环境，有利于胃石的裂解。临床常用碳酸氢钠治疗胃石，它遇水会发生化学反应，产生的二氧化碳形成一定压力，更易使胃石逐渐溶解变小，易于通过幽门经肠道排出。另外，抑酸剂对胃石引起的胃黏膜糜烂、溃疡均有作用。临床实践表明该法简便易行、安全有效，主要适用于形成不久、较软的胃石及合并糜烂、溃疡病变者。
2.胃动力药：胃石的治疗中常用到胃动力药物，如多潘立酮，可促进已破碎的胃石排出。临床常采用奥美拉唑20mgbid及胃动力药多潘立酮片10mgtid治疗7d，并联合其他治疗措施。
3.产气粉是消化道气钡双重对比造影的辅助用药，主要成分为柠檬酸和碳酸氢钠。这些成分可碱化、中和胃酸、松软胃石，并且可在胃内产生大量二氧化碳气体，增加胃内压，促进胃石的粉碎和排出。对合并胃溃疡的胃石症患者，行产气粉治疗时，需注意溃疡穿孔的可能性，应慎用。
4.中药治疗。
近年来随着内镜技术和器械的不断完善，内镜下碎石的报道逐渐增多，且逐渐成为主流的胃石治疗方案。其原理主要是通过一系列内镜下器械，包括活检钳、有齿钳、息肉圈套器、网篮导管、氩离子凝固装置和电动液压碎石设备来进行碎石。
内镜治疗方案主要有哪些？
1.内镜下注射可乐溶石：口服可乐溶石的方法具有确切的疗效，但效率较低，有学者将其应用在内镜下对胃石进行注射并且持续灌注来进行溶石，溶石效果明显，且效率较口服方提高，针对内镜下器械无法切割的坚硬碎石而言是比较安全的方法。但胃石是否能完全溶解并不确切，有些胃石被溶解成小块后即跟随肠道运动，有引发肠道梗阻的可能，所以应用此方法时有必要进行密切的监视和随诊。
2.内镜下激光碎石：1986年NAVEAU等首次报道了应用YAG激光进行碎石，取得了确切的疗效。我国的毛永平等随后也在国内也进行了开展。该技术应用于一般内镜器械无法处理的、可乐溶石无效的、较坚硬的胃石具有明确疗效，碎石效率高，优势显著。但同时该技术所需要的YAG激光设备价格昂贵，胃石发病又具有地区性且总发病率仍较低，一般地区及医院很难进行开展，在我国也仅仅是在解放军总医院有相关应用及报道。
3．内镜下器械切割碎石：内镜下碎石是目前应用较为广泛的碎石方法。各种类型的内镜设备包括活检钳、鳄鱼钳、息肉圈套器、网篮、氩气刀和液电碎石设备都已应用于镜下碎石。KURT等报道了通过一个由息肉圈套器改造的专门用来切割胃石的装置来进行镜下圈套并切割碎石成功的方法。国内也出现了大量通过成套制式设备或自行改造设备进行镜下碎石的报道，均取得了一定的疗效。该类装置的核心作用是在内镜下首先进行适当的溶解注射，使胃石表面发生化学反应，弱化外壳的硬度。其次用镜下切割碎石器将胃石圈套固定并进行物理切割，将胃石切割成数个体积小于2cm的碎石块。最后辅以口服胃动力药物的治疗，碎石块最终随肠道排出体外。由于胃柿石的坚固性，往往需要多次镜下碎石才能完整的粉碎柿石。镜下器械切割碎石的方法对可乐溶石效果不理想而且硬度较高的巨大胃石效果确切，碎石效率较高，碎石过程可控，需要注意的是镜下碎石仍然存在着小碎石顺肠道蠕动造成肠梗阻的可能，而目前所允许的胃石碎片的最大尺寸尚无统一标准，尽可能的小体积或碎片化可以有效避免碎石后继发肠梗阻的情况，即避免了外科手术。
对于特殊类型胃石，如毛发石，其对酶降解剂及药物均存在抵抗，毛发的坚硬度导致镜下切割碎石效果也并不确切，FROHNA在一项研究中发现，内镜下处理毛发石的有效率只有5.0％（2/40），其他病例均需通过腹腔镜或开腹手术取石。然而，IWAMURO等通过应用内镜下黏膜剥离术电刀成功破碎了1例毛发石，可见镜下电刀碎石的方法可能相比物理勒碎胃石的方法更加有效。