恶性肿瘤并发外感治疗体会

       恶性肿瘤患者经过手术、放射疗法、化学疗法、靶向治疗等综合治疗后，多正气亏虚，易并发外感。外感虽属小恙，然而对于恶性肿瘤肿瘤患者而言，如不能得到及时有效治疗，甚则误治，易发展为缠绵难愈之顽症，且不断耗伤正气，导致肿瘤复发。笔者近期治疗1例乳腺癌并发外感，疗效较好，现分析如下。

1病案实录

       王某，女，76岁。初诊日期：2011年3月10日。

       患者于2007年3月在当地医院行左乳癌改良根治术，病理检查：左乳腺外上浸润性导管癌（Ⅱ级），左腋下淋巴结阳性（2个/19个）。临床分期：PT2N1M0-IIb期。术后行常规化学治疗6个疗程，及中医药治疗。有糖尿病病史15年。

       患者于3周前受凉后，出现发热恶寒、头痛等症；曾查血常规，未见异常；服用感冒通、感冒清热冲剂、抗生素等，汗出则发热恶寒症状减轻，但汗止即发。就诊时症见：面色淡黯，形体肥胖，精神委软，声低气怯，双下肢微肿；恶寒，全身如凉水浇灌，背冷如冰，需穿两件棉袄；发热以日晡为盛，体温波动在37.5℃-39.5℃，夜间7时至9时渐汗出热退；口中和，大便硬，3日未行，寐欠安；无身痛、咳嗽；舌淡红、苔薄白，脉弦数。处方：麻黄6g，桂枝9g，葛根30g，柴胡27g，黄芩15g，法半夏12g，党参15g，鱼腥草30g，青蒿30g，炙甘草15g，炒麦芽30g，夜交藤30g，枳实30g，白茅根30g。5剂，每日1剂，水煎，早晚分服。嘱患者药后覆被取微汗，多饮面汤，以资汗源。

       二诊（3月15日）：服上药2剂后，开始出汗，背冷减轻；3剂后热始退，5剂而恶寒发热诸症消失；精神好转；舌淡、苔薄白，脉沉。外感已除，正气尚虚，继以扶正抗癌治疗，用四君子汤加减。处方：生黄芪30g，党参15g，生白术15g，茯苓15g，郁金12g，陈皮15g，仙灵脾15g，仙茅9g，芙蓉叶30g，冰球子15g，夏枯草12g，凌霄花15g，生米仁30g，蛇舌草30g，谷芽30g，麦芽30g。

       患者长期在门诊治疗，随访4月外感无复发。

2临证体悟

2.1方药解析  本病外感风寒，发热恶寒旬余，误治后邪已传经。患者外感风寒，未得及时外散，却服用寒凉药物，反伤卫阳，使邪气郁闭于内，故见恶寒、头痛等表证；虽为高年患者，又经手术及化学治疗，正气亏虚，但尚可与邪相争，转成少阳证，故诉寒热往来、不欲饮食；发热日晡为甚、大便硬为热入阳明之象；热邪未伤及津液，故小便自利；热扰神明，故寐欠安；舌淡红，苔薄白，脉弦为邪在少阳佐证。综合分析，证属外感风寒，太阳、少阳、阳明合病，而以少阳证为主。故治以发汗解表，和解少阳，佐以通便，方用小柴胡汤合麻黄汤加减，以柴胡汤和解少阳枢机为主，同时采用麻黄汤宣散太阳风寒，结合枳实通便泄热以防热结阳明。方中麻黄、桂枝、葛根解肌发表，振奋太阳经气，驱邪外出；小柴胡汤和解表里以退热；鱼腥草、青蒿清热解毒、退热，枳实通腑泄热；夜交藤安神，麦芽消食。全方表里同治，宣表通里，其中柴胡重用，以解肌退热之；青蒿为截疟要药，长于治疗寒热往来，笔者常与葛根配伍治疗外感发热久不愈者；大量枳实通腑泄热，有助于宣发肺卫之气，驱邪外出；白茅根通利小便，使邪从小便而出。

2.2治疗体会  肿瘤患者并发外感，“攻邪”宜速战速决，不宜拖延；攻邪虽务求其尽，但须中病即止。攻邪同时不忘扶助正气，如本例重用炙甘草和党参健脾益气，防止大剂量柴胡表散太过伤正。

       治疗外感病，务必使邪有出路，主要从大便、小便、汗液排出。如本案中葛根汤使外邪从汗解，多饮水或者用大量白茅根则可使邪从小便出；大黄、枳实等通便，使邪从大便出。肺与大肠相表里。外感袭表，郁闭肺气，可致大便不通。此时，通利大便有助于恢复肺之宣肃正常，祛邪外出，故有“大便通，毛窍松”之说。本案充分利用了外邪排出的多个出路，故取效显著。其中，汗法为治疗表证的主要法则，临证时当用之适度。对肿瘤患者而言，切忌大汗，当遵循“汗出即止”的用药法度，如《伤寒论》所述，桂枝汤将息法中的微汗法，即服药后使遍身微微汗出为佳。究其缘由，大汗有“过汗伤正”之虞。

       此外，抗肿瘤药物的应用，亦当辨明病情，分别缓急，合理使用。相对于外感而言，肿瘤病变本身应为缓，而外感应为急，故当果断进行外感的治疗。外感治疗及时，则邪去正复，更有助于保存机体自身的抗肿瘤能力。处方时应以治疗外感药物为主，抗肿瘤药物如半枝莲、白花蛇舌草、蚤休等须根据辨证选用，如为风热证，则可同时应用，风寒证则不宜用，阳虚感冒当为禁用。