开窗/分支血管内主动脉修复后抗血小板和抗凝治疗的实践模式

开窗/分支血管内主动脉修复后抗血小板和抗凝治疗的实践模式

该研究5月23日(当地时间)在线发表于米国《血管外科杂志》(JVS)。第一作者和通讯作者均来自米国马萨诸塞大学(University of Massachusetts)，研究团队申明其代表米国主动脉研究联盟(US Aortic Research Consortium)。

米国马萨诸塞大学医学院

抗血小板和/或抗凝治疗通常在开窗/分支血管内主动脉修复(F/BEVAR)后进行。

然而，最佳的治疗方案仍然未知。该研究团队试图描述接受F/BEVAR的患者使用抗血小板和抗凝药物的实践模式和结果。

对连续入选米国主动脉研究联盟的患者(2012-2023) 进行评估，这些患者来自10项由独立医生赞助的试验器械豁免(physician-sponsored investigational device exemption, PS-IDE)研究。

该队列以从F/BEVAR出院后的药物治疗方案为特征：

1. 阿司匹林单用或p2y12单用(单抗血小板治疗，SAPT)；

2. 单用抗凝剂；

3. 阿司匹林+p2y12(双抗血小板治疗，DAPT)；

4. 阿司匹林+抗凝 或 p2y12 +抗凝(SAPT +抗凝)；

5. 阿司匹林+p2y12+抗凝(三联治疗，TT)；

6. 无药物治疗。

Kaplan-Meier分析和Cox比例风险模型用于比较1年预后，包括生存期、靶动脉通畅率、无出血并发症、无所有再介入，无支架特异性再介入。

在1525例完全暴露和结局资料的患者中：

49.6%的患者接受DAPT治疗；

28.8%的患者接受SAPT治疗；

13.6%的患者接受SAPT+抗凝治疗；

3.2%的患者接受TT治疗；

2.6%的患者接受抗凝治疗；

2.2%的患者未接受药物治疗。

出院药物治疗方案与1年生存率、出血并发症、复合再干预率或支架特异性再干预率的差异无关。然而，1年靶动脉通畅率有显著差异。

在多变量分析中，与SAPT相比，DAPT使靶动脉失去通畅的危险更低(HR 0.48, 95% CI 0.27-0.84, p=0.01)。

在单独肾支架或单独内脏支架的亚分析中，DAPT队列失去靶动脉通畅的危险不再显著降低 (肾脏: HR 0.66, 95% CI 0.35-1.27, p=0.22。内脏: HR 0.31, 95% 0.05-1.9, p=0.21)。

最后，DAPT治疗时间(1个月、6个月或1年)对靶动脉通畅无显著影响。

F/BEVAR后抗血小板和抗凝治疗方案的实践模式在米国各地差异很大。在不同的方案中，出血并发症、生存率或再干预率没有差异，但DAPT队列中注意到更高的分支血管通畅。

这些数据表明DAPT治疗是有益的。

然而，这一发现的普遍性受限于该数据的回顾性性质，并且这一发现的临床意义尚不明确，因为不同方案之间的生存率、出血率或再干预率没有差异。

因此，一个“最佳”的治疗方案，包括这种治疗方案的持续时间，还不能很清楚地确定。

这表明，在全球接受F/BEVAR治疗的患者数量不断增加的情况下，确定最有效的抗血小板/抗凝治疗方案的随机试验是需要的。

文章重点

研究类型：

回顾性分析前瞻性收集的米国主动脉研究联盟(US-ARC)数据。

主要发现：

US-ARC开窗/分支血管内主动脉修复(F/BEVAR)后，出院抗血小板和抗凝治疗方案差异很大。

与其他方案相比，双抗血小板治疗(DAPT)与1年靶血管通畅改善有关。然而，两种方案在生存率、出血并发症或再干预率方面没有差异。

在内脏血管vs肾血管和分支vs开窗的亚分析中，这种好处也消失了。

该研究重要信息：

F/BEVAR术后使用抗血小板和抗凝治疗是常见的，然而对其结果的影响知之甚少。

上述研究的数据表明，DAPT改善了靶血管的通畅，副作用最小；因此，患者可以从F/BEVAR后的这种治疗中受益。

由于本研究存在一些重要的局限性，因此本研究强调了对此类疗法的收益、风险和最佳持续时间的研究的重要性和额外需要。

附 1：相关背景信息

有证据表明，腹主动脉瘤(AAA)增加血栓栓塞事件的风险。AAA患者有较高的心血管(CV)事件风险，包括冠状动脉和外周动脉疾病(PAD)。心血管事件风险增加背后的病理生理机制尚不清楚。

AAA与较高的纤维蛋白周转率和凝血酶生成有关，这可以部分解释其血栓前作用。凝血功能障碍可能是由于动脉瘤壁内形成血栓所致。

许多研究发现动脉瘤的体积与凝血功能障碍的程度有关。血小板(PLT)功能紊乱似乎是心血管事件风险增加的另一个机制。

血管内动脉瘤修复(EVAR)是一种新兴的、侵入性较小的手术修复替代治疗方法，在前6个月死亡率较低，但在长期随访中有类似结果。

EVAR对血小板功能和凝血功能障碍的影响尚不清楚。之前，研究发现从循环中消除AAA会降低PLT的反应性，这可能是EVAR的好处之一。

其他研究表明，EVAR通过触发动脉瘤壁内血栓的细胞因子释放来促进全身炎症和血栓前反应。

因此，EVAR对PLT功能的影响有待阐明。EVAR后患者接受血小板P2Y12受体拮抗剂(氯吡格雷)。根据CV患者的见解，有研究表明，在P2Y12拮抗剂治疗期间，低PLT反应性与出血事件有关，而高PLT反应性与血栓事件有关。然而，EVAR后PLT反应性高低的患者比例尚不清楚。

附 2：相关研究信息

PLT激活增加似乎是AAA患者心血管事件风险增加的机制之一。此外，它被证明会增加AAA破裂的风险。因此，靶向PLT活化可以作为AAA患者的潜在治疗目标。

然而，尽管使用了一些抗血小板药物，如乙酰水杨酸(ASA)，残留的PLT活性水平保持不变，这可能与AAA的进展有关。另一方面，有效的抗血小板方案，如DAPT，被证明会增加出血风险，因为所有主要出血事件的发生率在双重方案中高于单一治疗。

尽管使用抗血小板药物，AAA患者仍存在PLT活化增加的现象，这可以部分解释为PLT活化与膜嗅觉受体2L13 (OR2L13)相关。观察到AAA患者中OR2L13受体表达升高，其信号转导通路上调。一种激活OR2L13的分子被鉴定出来，也被证明可以限制AAA的生长和血小板活化。

如前所述，AAA本身不会引起PLT激活，而是暴露于eoxPL的促凝剂PLT通过与凝血因子的相互作用调节AAA的发展。这些活化血小板的分子机制目前还没有在标准的抗血小板治疗中得到解决。因此，这些分子机制可以作为未来新一代抗血小板方案的治疗作用靶点。

研究还表明，还有许多其他因素可以影响EVAR后PLT的激活，如移植物材料或造影剂的使用。聚酯支架比聚四氟乙烯更能激活PLT。此外，聚酯支架治疗的患者住院时间更长。因此，目前使用的材料的改变也可能改变PLT的激活，影响EVAR后的临床结果。

抗血小板治疗是EVAR前后药物治疗的基础。然而，针对个别患者的特定机制和血小板活化程度量身定制的最佳治疗方案尚未确定。

为了优化血管内AAA修复的效果，术后应继续对潜在心血管疾病进行治疗，包括降压治疗、降脂治疗和抗血小板治疗。EVAR患者PLT功能的准确变化需要进一步研究，特别是新的靶向抗血小板治疗。这可以进一步优化手术前后的药物治疗，以改善该组患者的临床结果。