使用环氧化酶抑制剂的危险因素（二）

       胃肠道损害是环氧酶抑制剂最常见的并发症，其有三大特点:①表现为消化不良的症状,如消化不良、烧心、恶心、呕吐和腹痛。②内镜下表现为胃肠道黏膜损害。③严重胃肠道损害如消化性溃疡穿孔或消化道出血需要住院治疗。阿司匹林引起的消化道出血比溃疡更常见,而非阿司匹林的环氧酶抑制剂引起的消化道溃疡比出血更多。传统的环氧酶抑制剂胃肠道损害发生早、发生率高和危害大。患者症状隐匿：由于环氧酶抑制剂具有镇痛作用，患者发生胃肠道损害时多数无症状, 只有较严重胃肠道损害才会出现相应症状。后果严重：据统计, 在美国每年有超过10万名患者因为服用环氧酶抑制剂导致胃肠道并发症而住院治疗, 年死亡人数达1.65万，环氧酶抑制剂胃肠道并发症死亡人数与艾滋病死亡人数相似。因此防治环氧酶抑制剂相关性胃肠病的发生尤为重要。

1.环氧酶抑制剂引起胃肠道损害的原因

       环氧酶抑制剂导致胃肠道损伤的主要原因：①内源性前列腺素合成减少, 从而削弱了对胃黏膜的保护作用。②环氧酶抑制剂黏膜的直接毒性作用及其使用。③胃肠道中炎性介质白三烯生成增多, 中性粒细胞介导胃粘膜损伤。④长期接受环氧酶抑制剂治疗的患者中，幽门螺旋杆菌感染是发生消化性溃疡的高危因素。

2. 环氧酶抑制剂引起胃肠道损害的危险因素

       据英国对1457例胃肠道出血患者和10000例对照组的统计比较表明环氧酶抑制剂引起上消化道出血的相对危险性为未用过环氧酶抑制剂的4.7倍，有消化性溃疡史患者上消化道出血危险性为无溃疡史者的13.5倍。长期低剂量服用阿司匹林、高龄老人、胃肠道溃疡出血或穿孔病史史、酒精过量、性别(男性高于女性), 使用皮质激素, 使用抗凝剂, 大剂量用药、长时间用药等都是使用环氧酶抑制剂导致胃肠道损伤的高危因素。存在的危险因素愈多，使用环氧酶抑制剂发生胃肠道损伤几率愈高。根据患者伴有的危险因素数将患者分为四个层次:低危(无上述危险因素)、中度危险(有1～2项危险因素)、高度危险(有2项以上危险因素，或患者正在合用类固醇类药物、低剂量阿司匹林或其他抗血小板药物)、极高度危险(既往有溃疡史)。

3. 环氧酶抑制剂引起胃肠道损害的防治

①正确诊断,严格掌握环氧酶抑制剂的适应症和禁忌症,防止滥用。对确有炎症存在者才给予环氧酶抑制剂，对仅有疼痛而没有炎症的病人可以给一些简单而有效的止痛药，避免不必要的长期大剂量使用环氧酶抑制剂。同时使用两种环氧酶抑制剂疗效不增加而副作用增加，故不宜使用复方制剂,宜选用单一成分制剂。对于消化道溃疡和消化道出血的病人禁止使用环氧酶抑制剂。

②低危险患者选用对胃肠道损伤轻的药物和剂型。不同的环氧酶抑制剂在常规剂量下胃肠道损伤的相对危险性是不同的，双氯芬酸、舒林酸、吲哚美辛、萘普生、酮洛芬、吡咯昔康、阿司匹林等环氧酶抑制剂发生严重胃肠道不良事件的危险性均大于布洛芬，吡罗昔康胃肠道副作用出现频率最高，非选择性环氧酶抑制剂中布洛芬的胃肠道损伤风险最低，布洛芬在小剂量下被证实仍然是有效的。肠溶制剂、缓释制剂、控释制剂等剂型减少了普通制剂在短时间内大量释放而引起的胃肠刺激症状，外用剂型的使用, 可避免药物对胃肠的直接刺激, 且很少引起内脏损害, 但仅适用于局部抗炎镇痛。COX－2选择性抑制剂减少对胃肠道的副作用，COX－2选择性抑制剂胃肠道损伤较非选择性环氧酶抑制剂显著减少。

③老年人慎用。环氧酶抑制剂对胃肠道的损伤随着年龄的增长而增加，50～59岁，60～69岁及70～79岁，其上消化道出血的相对危险性分别为20～49岁的1.6，3.1和5.6倍。老年人中发生有生命危险的胃、十二指肠穿孔和出血者比例高，与环氧酶抑制剂相关的死亡几乎均发生在60岁以上的人群中。年龄≥75岁并有其它3项危险因素的人，会有9%的可能性在6个月内出现上消化道的严重并发症。

④伴有胃肠道危险因素存在时，应采用不同策略预防胃肠道损伤：中度危险患者，NSAIDs与米索前列醇或抑酸剂联合应用。高度危险患者，应避免使用NSAIDs药物；对需要NSAIDs和抗血小板药物联用的患者，应联合应用质子泵抑制剂或米索前列醇。极高度危险患者，应避免使用NSAIDs药物，对于慢性关节炎治疗，可与质子泵抑制剂或质子泵抑制剂与米索前列醇联用。质子泵抑制剂如奥美拉唑40 mg每天一次口服可防治可服用环氧酶抑制剂引起胃肠道溃疡。米索前列醇具有抗胃酸分泌和胃黏膜保护作用， 400μg每天两次口服，可治疗使用非甾类抗炎药所引起的十二指肠及胃溃疡，保障其仍可继续使用NSAID治疗，还用于预防使用NSAID所引起的溃疡。

       有胃肠道危险因素存在时都应用最小有效剂量，短时间或间断使用。当患者出现了疼痛、出血，肠梗阻体征或大便习惯改变，应该停药就医。