指南解读：中国儿童特应性皮炎诊疗共识（2017版）
2018年05月07日 9831人阅读 返回文章列表
2017年第11期中华皮肤科杂志发布了《中国儿童特应性皮炎诊疗共识（2017版）》，与2014年发布的《中国特应性皮炎诊疗指南》相比，新版共识文件增加了哪些新的知识点呢？笔者总结了以下10个要点：
1.患病率继续升高
2014版指南显示我国城市儿童中特应性皮炎（Atopicdermatitis，AD）患病率由2002年的2.78%升高至2012年的10.2%；
新版共识提到该数字在2014年的一项大样本调查中已升高至12.94%，表明随着城镇化程度的不断提高，AD的患病率有不断升高的趋势。
2.正确看待过敏原检测
新版共识更详细地阐述了可能加重AD的变应原：
①最重要的吸入性变应原是尘螨，花粉是季节性加重的因素；
②牛奶、鸡蛋等食物过敏可能是婴儿期AD的诱因，但半数以上在5岁前缓解；
③特别指出了镍过敏在AD患者中的普遍性。
在忌口方面，应正确地解读过敏原检测结果，临床表现和过敏史的指导意义更大，避免过度忌口而影响营养摄入。
3.FLG基因突变的作用
遗传易感性、免疫反应和皮肤屏障功能是AD发病机制的3个重要方面，其中皮肤屏障功能主要表现为角质层原始结构异常，与编码丝聚蛋白的FLG基因突变相关，在我国AD患者中，该基因突变的频率为26%～31.4%。
4.典型表现的动态变化
两版指南均阐述了AD典型表现的动态变化：
从婴儿期至儿童期，损害好发部位由头面部逐渐发展至躯干、四肢伸侧，然后又逐渐转至肘窝、腋窝等屈侧部位；
损害的基本特征由急性期湿疹表现，逐渐过渡至亚急性或慢性期改变。
5.重视特应性标志和不典型表现指导诊断的意义
鉴于AD诊断标准的敏感性和特异性并不很高，特应性标志和不典型表现可作为临床医生的重要诊断依据。新版共识采用两个表详细阐述了这两部分内容，并附上了基于国内一项大型观察性研究的发生率。
在我国，AD的患者最常见的不典型表现包括毛周隆起（59.6%）、眼睑湿疹（50.0%）、耳廓/耳后/鼻孔下裂隙（47.3%）和口角唇炎（26.1%）。最常见的特应性标记为干皮症（79.2%）、Hertoghe征即眉毛外侧部分稀疏或消失（39.0%）和掌纹征（15.0%）。
6.国外诊断标准在我国的应用价值有待验证
当前，国内诊断AD仍主要采用Hanifin-Rajka标准和Williams标准，尤其是后者简便易行。
新版共识承认国外指南在我国AD患儿中的诊断价值缺乏大样本验证，有专家提出制定中国儿童AD的诊断标准，但目前尚不成熟，正在验证阶段。
7.润肤有益但并非绝对
两版指南均强调了润肤在AD治疗中的基础作用。
新生儿期尽早使用保湿剂可减少和推迟AD的发生。对于AD患儿，应足量多次使用润肤剂作为维持期治疗，每日至少2次。
但新版共识指出，含花生或燕麦成分的润肤剂可能增加致敏风险，在发生感染时单独使用润肤剂而无有效抗炎治疗，将显著增加病毒和细菌播散的风险。
8.药物治疗
（1）外用糖皮质激素安全性良好
在两版指南中，外用糖皮质激素均为AD的一线治疗，根据强度不同，外用糖皮质激素可分为弱效（如氢化可的松乳膏）、中效（如丁酸氢化可的松乳膏和曲安奈德乳膏）、强效（如糠酸莫米松）、超强效（如卤米松和氯倍他索乳膏）。
初治时应选用强度足够高的制剂（强效或超强效），炎症控制后逐渐过渡到弱、中效制剂；
儿童应选择弱中效制剂，或用润肤剂适当稀释乳膏，面部或外阴部位采用弱效激素。肥厚性皮损可封包治疗；
在使用润肤剂后10～15分钟外涂糖皮质激素软膏有助于提高渗透和减少用量；
新版共识特别强调了合理外用激素的安全性，应教育患者父母不能滥用，也无需过分恐惧。事实上，未获得控制的AD继发感染的风险更高。
（2）抗组胺药/抗炎症介质药物可能有益
旧版指南指出，对于瘙痒明显或伴有睡眠障碍、荨麻疹、过敏性鼻炎的患者，可选用第一代或第二代抗组胺药，以及其他抗过敏和抗炎药物包括血栓素A2抑制剂、白三烯受体拮抗剂、肥大细胞膜稳定剂等；
新版共识更明确指出严重的AD患者或伴有严重瘙痒或荨麻疹的患者可给予第二代抗组胺药，>6个月的急性发作期AD患儿如有严重睡眠障碍可给予第一代抗组胺药。但应注意预防中枢神经系统不良反应，特别是抽搐。
（3）控制炎症就是预防感染
新版共识指出，在无明显继发感染征象时口服抗菌药物无效，有明确感染时可短期使用抗菌药物。外用激素或钙调磷酸酶抑制剂能减少金葡菌的定植率。
（4）系统使用免疫抑制剂须谨慎
两版指南均对系统使用糖皮质激素持谨慎态度，不建议使用；
新版共识对使用环孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂持更加保守的态度，仅从超说明书用药和风险获益比两个方面对用药风险加以提醒，而未再详述具体用法用量。新版共识对使用生物制剂持反对态度。
9.光疗的适应症更为严格
新版共识指出光疗作为AD的二线治疗，主要用于治疗慢性、瘙痒性和肥厚性损害，不用于急性期。将全身光疗的年龄限制由6岁以下提高到12岁以下避免使用。
10.小结
总体上，两版指南/共识的主要内容和立场基本一致。相比较而言，新版共识考虑了国内外的人种/种族差异，更多地采用了国内的研究数据，力求更贴切国内实际情况。在阐述各种治疗选择时，增加对医疗安全的考量，体现了在临床决策中重视风险-获益平衡的思维。
1.患病率继续升高
2014版指南显示我国城市儿童中特应性皮炎（Atopicdermatitis，AD）患病率由2002年的2.78%升高至2012年的10.2%；
新版共识提到该数字在2014年的一项大样本调查中已升高至12.94%，表明随着城镇化程度的不断提高，AD的患病率有不断升高的趋势。
2.正确看待过敏原检测
新版共识更详细地阐述了可能加重AD的变应原：
①最重要的吸入性变应原是尘螨，花粉是季节性加重的因素；
②牛奶、鸡蛋等食物过敏可能是婴儿期AD的诱因，但半数以上在5岁前缓解；
③特别指出了镍过敏在AD患者中的普遍性。
在忌口方面，应正确地解读过敏原检测结果，临床表现和过敏史的指导意义更大，避免过度忌口而影响营养摄入。
3.FLG基因突变的作用
遗传易感性、免疫反应和皮肤屏障功能是AD发病机制的3个重要方面，其中皮肤屏障功能主要表现为角质层原始结构异常，与编码丝聚蛋白的FLG基因突变相关，在我国AD患者中，该基因突变的频率为26%～31.4%。
4.典型表现的动态变化
两版指南均阐述了AD典型表现的动态变化：
从婴儿期至儿童期，损害好发部位由头面部逐渐发展至躯干、四肢伸侧，然后又逐渐转至肘窝、腋窝等屈侧部位；
损害的基本特征由急性期湿疹表现，逐渐过渡至亚急性或慢性期改变。
5.重视特应性标志和不典型表现指导诊断的意义
鉴于AD诊断标准的敏感性和特异性并不很高，特应性标志和不典型表现可作为临床医生的重要诊断依据。新版共识采用两个表详细阐述了这两部分内容，并附上了基于国内一项大型观察性研究的发生率。
在我国，AD的患者最常见的不典型表现包括毛周隆起（59.6%）、眼睑湿疹（50.0%）、耳廓/耳后/鼻孔下裂隙（47.3%）和口角唇炎（26.1%）。最常见的特应性标记为干皮症（79.2%）、Hertoghe征即眉毛外侧部分稀疏或消失（39.0%）和掌纹征（15.0%）。
6.国外诊断标准在我国的应用价值有待验证
当前，国内诊断AD仍主要采用Hanifin-Rajka标准和Williams标准，尤其是后者简便易行。
新版共识承认国外指南在我国AD患儿中的诊断价值缺乏大样本验证，有专家提出制定中国儿童AD的诊断标准，但目前尚不成熟，正在验证阶段。
7.润肤有益但并非绝对
两版指南均强调了润肤在AD治疗中的基础作用。
新生儿期尽早使用保湿剂可减少和推迟AD的发生。对于AD患儿，应足量多次使用润肤剂作为维持期治疗，每日至少2次。
但新版共识指出，含花生或燕麦成分的润肤剂可能增加致敏风险，在发生感染时单独使用润肤剂而无有效抗炎治疗，将显著增加病毒和细菌播散的风险。
8.药物治疗
（1）外用糖皮质激素安全性良好
在两版指南中，外用糖皮质激素均为AD的一线治疗，根据强度不同，外用糖皮质激素可分为弱效（如氢化可的松乳膏）、中效（如丁酸氢化可的松乳膏和曲安奈德乳膏）、强效（如糠酸莫米松）、超强效（如卤米松和氯倍他索乳膏）。
初治时应选用强度足够高的制剂（强效或超强效），炎症控制后逐渐过渡到弱、中效制剂；
儿童应选择弱中效制剂，或用润肤剂适当稀释乳膏，面部或外阴部位采用弱效激素。肥厚性皮损可封包治疗；
在使用润肤剂后10～15分钟外涂糖皮质激素软膏有助于提高渗透和减少用量；
新版共识特别强调了合理外用激素的安全性，应教育患者父母不能滥用，也无需过分恐惧。事实上，未获得控制的AD继发感染的风险更高。
（2）抗组胺药/抗炎症介质药物可能有益
旧版指南指出，对于瘙痒明显或伴有睡眠障碍、荨麻疹、过敏性鼻炎的患者，可选用第一代或第二代抗组胺药，以及其他抗过敏和抗炎药物包括血栓素A2抑制剂、白三烯受体拮抗剂、肥大细胞膜稳定剂等；
新版共识更明确指出严重的AD患者或伴有严重瘙痒或荨麻疹的患者可给予第二代抗组胺药，>6个月的急性发作期AD患儿如有严重睡眠障碍可给予第一代抗组胺药。但应注意预防中枢神经系统不良反应，特别是抽搐。
（3）控制炎症就是预防感染
新版共识指出，在无明显继发感染征象时口服抗菌药物无效，有明确感染时可短期使用抗菌药物。外用激素或钙调磷酸酶抑制剂能减少金葡菌的定植率。
（4）系统使用免疫抑制剂须谨慎
两版指南均对系统使用糖皮质激素持谨慎态度，不建议使用；
新版共识对使用环孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂持更加保守的态度，仅从超说明书用药和风险获益比两个方面对用药风险加以提醒，而未再详述具体用法用量。新版共识对使用生物制剂持反对态度。
9.光疗的适应症更为严格
新版共识指出光疗作为AD的二线治疗，主要用于治疗慢性、瘙痒性和肥厚性损害，不用于急性期。将全身光疗的年龄限制由6岁以下提高到12岁以下避免使用。
10.小结
总体上，两版指南/共识的主要内容和立场基本一致。相比较而言，新版共识考虑了国内外的人种/种族差异，更多地采用了国内的研究数据，力求更贴切国内实际情况。在阐述各种治疗选择时，增加对医疗安全的考量，体现了在临床决策中重视风险-获益平衡的思维。
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