伽玛刀放射外科治疗良性病变后的血管狭窄

伽玛刀放射外科治疗良性病变后的血管狭窄

Graffeo等的文章(Graffeo CS, Link MJ, Stafford SL等，《良性鞍旁肿瘤单次放射外科治疗后的颈内动脉狭窄或闭塞的风险。Risk of internal carotid artery stenosis or occlusion after single-fraction radiosurgery for benign parasellar tumors 》[publishedonline October 25, 2019]. J Neurosurg. doi:10.3171/2019.8.JNS191285)

GKRS治疗后的血管并发症是一个未知领域，相关文献非常稀缺且分散。在作者对283例海绵窦脑膜瘤(CSM)或分泌生长激素的垂体腺瘤(GHPA)患者的亚组分析中，8例(2.8%)有颈内动脉(ICA)闭塞/狭窄的证据，其中仅有2例(0.71%)有临床症状。没有GHPA或1级CSM患者出现放射外科治疗后的ICA闭塞/狭窄。狭窄的中位时间为4.8年(IQR 1.8-7.6年)。在2级和3级CSM中，5年和10年的精算新的ICA狭窄/闭塞风险发生率分别为7.5%和12.4%。2级和3级CSM患者5年和10年的缺血性卒中的风险发生率均为1.2%。预测狭窄/闭塞的唯一变量是以前立体定向放射外科(SRS)颈动脉包裹分级和患者年纪较轻。有趣的是，在剂量学参数方面，结果没有差异。

SRS治疗后闭塞性血管病变是一种罕见的现象。到目前为止，血管的耐受剂量还没有确定。传统的认识认为，像颈内动脉（IC)）的颈动脉段这样的高流量(high-flow)血管相对更能抵抗任何辐射性血管病变。GKRS治疗可导致闭塞性或增生性血管病变。我们对GKRS治疗后血管病变的经验主要来自实验室研究和动静脉畸形(AVMs)患者。在一项未发表的分析中，我们确定了19例患有血管狭窄/闭塞的患者，最常见的是在受照射的区域，有时会在受照射区以外。这些患者大多接受对AVM、CSM或三叉神经痛的治疗。增殖性血管病变包括由于现有血管的增生和新生血管的形成而在放射治疗后出现新的血管病变。增殖性病理为海绵状血管畸形、血管瘤样改变、毛细血管海绵状血管瘤或烟雾状血管系统的发生。

从作者的研究中，尚不能确定剂量学是否没有影响到血管闭塞。由于GKRS固有的剂量不均匀性，高辐射区(也称为热点)很可能是在血管壁上，造成该区域的高剂量分布。作者自己在他们的文章中也提到有因为治疗计划不能被复制和注册来分析相同的情况这一局限性。Abeloos等人在他们的CSM患者的经验中已经提出了这一担忧。该患者在40个月的时间里缓慢发展为同侧海绵窦ICA闭塞，但仍然没有临床症状。类似地，Maher和Pollock报道一例GKRS治疗的三叉神经痛患者的小脑上动脉(SCA)及其伴随的静脉的阻塞。患者对GKRS治疗无反应，且接受了微血管减压术。术中，SCA和伴随的静脉均被推测可能由于辐射引起的血管病变。血管暴露的长度或血管上的热点是否有显著的预后价值，以及在什么时间范围内，仍有待进一步研究。过去，GK苍白球毁损术治疗肌张力障碍是一种禁忌症，而GK丘脑毁损术被认为是治疗原发性震颤的一种合适的替代技术。苍白球毁损术的高并发症的原因之一是在苍白球超反应性的可预测性。流行的假设是辐射对该区域的豆纹动脉的损伤，其反应无法预测。与此相反，丘脑毁损术可使近98%的患者达到预期的病灶大小。

有趣的是，症性性闭塞是非常罕见的，大多是使用阿司匹林可管理的观察和保守治疗。在作者的文献回顾中，只有一个病人需要紧急球囊血管成形术，所有病人除了一例外都有明显改善。文献还强调，由于对侧血流充足，大多数ICA狭窄/闭塞无症状。另一种可能性是替代通路(可能是代偿性血管病变增生的特征)绕过闭塞的通路。

在过去的30年里，支持GKRS治疗良性局限海绵窦肿瘤的大量文献已经证明了其安全性和有效性。然而，根据目前的文章，是否需要改变政策来决定未来患者的最佳治疗方式仍然是一个问题。我们认为，2 - 3级ICA包裹的患者应了解这种风险，但也应确保5年和10年的症状性卒中的精算风险非常低(1.2%)。对于这些高危患者，除了常规的随访放射学检查外，随访影像学检查应常规包括CT或MR血管造影。

我们是否应该根据病理来确定风险仍然难以搞清，因为与作者的经验相反，其他报告显示垂体腺瘤(29%)比CSM(18%)有更高的闭塞风险。值得注意的是，其他海绵窦肿瘤如海绵窦海绵状血管瘤(CSHs)、三叉神经鞘瘤或转移性海绵窦肿瘤都未见报道。我们支持作者的假设，在CSM病例中，GKRS治疗后血管侵蚀和收缩是可能的原因，而对CSHs或神经鞘瘤等病变是不太可能的现象，它们会推压而不是浸润血管。

虽然作者发现ICA闭塞/狭窄的机会与患者年龄的增加之间存在统计学上的负相关，但这似乎不可信，因为随着年龄的增长，动脉粥样硬化的变化使血管有更高的闭塞机会。鉴于作者的样本量小，这一发现很可能需要进一步的评估和随访。

在缺乏结论性证据的情况下，颅内病变的放射外科治疗后的血管并发症可以作为一种反常的意外被忽略。在获得更可靠的文献之前，Graffeo等人的文章可能只对CSM患者的小亚组的风险分层有帮助。