酒渣鼻的治疗新方法

摘要

酒渣鼻是一种慢性炎症性皮肤病，严重影响患者的生活质量。本文回顾酒渣鼻发病机制的重要方面，以及新的治疗方法。新的治疗方法显示出良好的治疗效果；但是缺乏这些药物高质量的随机对照试验。酒石酸溴莫尼定是最新批准用于治疗红斑血管扩张型酒渣鼻的有效方法。外用羟甲唑啉可用于治疗红斑血管扩张型酒渣鼻，并且在病例报道以及目前正在进行的随机对照试验中被证明具有较好疗效。口服和外用伊维菌素已被研究用于治疗丘疹脓疱性酒渣鼻，二者均显示较好疗效; 然而，在随机对照试验中仅对局部应用1％伊维菌素乳膏的疗效进行了研究。我们对酒渣鼻的病因的不断了解，其治疗措施的也不断改进。今后需要进一步的研究评估这些治疗方法长期的有效性和安全性。北京301医院皮肤科刘军连

2简介

酒渣鼻是一种慢性炎症性皮肤病，是皮肤科医生治疗中最常见的一种疾病。据报道，酒渣鼻的发病率为1~22%。其数据范围差异很大程度上源于获取发病率的不同方法，因此不能进行确切地比较。全美酒渣鼻协会近日报道，目前酒渣鼻已影响1600万的美国人。众所周知，该疾病有4种临床类型：红斑血管型（ET），丘疹脓疱性（PP），鼻赘期(PH)，以及眼酒渣鼻。其好发于中年女性、白种人以及Fitzpatrick皮肤为I型和II型的个体。由于其通常出现在面部中央，并且在一些病例中可能导致容貌损毁，致使患者生活质量下降。该疾病发病机理比较复杂，目前知之甚少。已提出多种学说，其中包括先天免疫失调、神经血管系统失调以及共生生物体的过度生长（如蠕形螨）。

根据酒渣鼻的亚型或临床症状和体征，采用不同的治疗方案；然而选择有效的治疗方案是十分困难的。治疗方法主要侧重于抑制疾病症状，一般来说主要针对炎症。充分地了解酒渣鼻的发病机制是必要的，以确保临床上更好的疗效。本文回顾了酒渣鼻发病机制的最新进展，并讨论了新型治疗方法的作用，及其与酒渣鼻的病理生理关系。

3酒渣鼻的发病机制

酒渣鼻的发病机制比较复杂，其可能涉及到免疫、血管以及神经系统失调。虽然不是由微生物引起的，但酒渣鼻病理生理涉及到的另外一种学说为酒渣鼻患者皮肤上共生的螨虫（毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨）过度生长。酒渣鼻病理生理理论重点强调了这些失调系统复杂相互作用对酒渣鼻临床表现的影响。同时表明存在强大的遗传因素，如转录组分析已证实酒渣鼻亚型具有不同的基因谱。

3.1先天免疫系统失调

先天免疫系统的失调可能导致酒渣鼻患者出现慢性炎症和血管畸形。其中一种途径可能涉及到Toll样受体的激活。最初，Toll样受体2（TLR2）（先天免疫系统的一个组成部分）通过诱发因素触发。很多外界刺激可触发TLR2，例如物理或化学损伤、紫外线和微生物。这导致加工酶、激肽释放酶5（KLK5）从表皮角质形成细胞释放。这种酶负责加工抗菌肽使其成为其活化形式，LL-37。在酒渣鼻皮损中，抗菌肽的蛋白水解加工形式也与正常个体有所不同，并且更易促炎症。目前，尚不清楚抗菌肽的异常形态是如何发展的，但可以假设表皮中转录后加工异常的结果可能与KLK5（也被称为角质层胰蛋白酶（SCTE））增加有关。酒渣鼻皮肤的角质形成细胞TLR2表达增强。酒渣鼻患者皮肤中抗菌肽和KLK5水平增高，证实了其在发病机制中的假说。这些蛋白质的下游效应导致炎症细胞因子释放增加以及血管生成，形成酒渣鼻的临床症状（图1）。从酒渣鼻患者注射抗菌肽的小鼠研究中可发现炎症和血管扩张，进一步证实了抗菌肽在酒渣鼻发病机制中的作用。

Fig. 1 The role of innate immune system dysregulation in rosacea pathogenesis. CAP18 cathelicidin-related antimicrobial peptide 18, KLK5 kallikrein-related peptidase 5, TLR2 Toll-like receptor 2, UV ultraviolet

图1. 先天免疫系统失调在酒渣鼻发病机制中的作用。CAP18：抗菌肽-相关抗生物肽18，KLK5：激肽释放酶-相关肽5，TLR2：Toll样受体2，UV：紫外线

3.2血管与神经血管系统失调

面部红斑是酒渣鼻一个主要的临床表现,也是其诊断依据。疾病的恶化与面部红斑的持续性与强度有关。一些患者的皮肤血流量增加，引发了有关血管失调在酒渣鼻发病机制中的作用的质疑以及酒渣鼻患者面部红斑可能潜在其他因素。依据病因不同，酒渣鼻面部红斑可分为两大类：（1）中央面部红斑;和（2）病灶周围红斑（PP性酒渣鼻周围的丘疹和脓疱）。区分这些红斑类型对选择治疗方法十分重要。

持久性面部红斑是由易感酒渣鼻皮肤的慢性炎症引起的血管异常所致。这是一个多因素过程，但一部分涉及LL-37（抗菌肽的活性形式）促进炎症和血管生成（通过其对角质细胞中血管内皮生长因子受体（EGFRs）的下游效应）。慢性炎症也导致酒渣鼻中相关的毛细血管扩张。血管内皮生长因子（VEGF）和内皮一氧化氮(eNO)的增加分别导致血管形成增加和血管扩张，也与酒渣鼻慢性面部红斑有关。

神经血管的失调或“血管弹性”增加也被认为发挥着重要作用。浅表皮肤系统主要由交感神经系统作用于肾上腺素受体来调节。虽然通过其针对这些肾上腺素受体的新药物，来减少红斑的能力证明，它们似乎发挥重要的作用，但有关其在酒渣鼻病理生理学的作用，目前知之甚少。

3.3共生生物体过度繁殖

皮脂蠕形螨和毛囊脂螨是寄居于人体皮肤的毛囊皮脂腺毛囊的2种共生螨物种。蠕形螨过度繁殖在酒渣鼻的发病机制中的作用一直存在争议。因为这些螨在人体皮肤中普遍存在，因而很难形成因果关系。存在蠕形螨并不表示患有酒渣鼻; 然而，在部分ETR和PPR酒渣鼻患者中蠕形螨感染（定义为≥5螨/ cm2）的风险更高。

皮肤上蠕形螨过度繁殖的关键组分及其与异常免疫系统的相互作用，使其成为更好的了解酒渣鼻病因以及治疗方案的一个重要考虑因素。

毛囊虫症（蠕形螨感染）临床上与酒渣鼻十分类似；患者通常出现红斑、毛细血管扩张、瘙痒。对于临床表现与酒渣鼻相似的蠕形螨感染患者或蠕形螨平均密度高于酒渣鼻的患者进行区分是很困难的。也许这不仅仅是由蠕形螨感染触发的酒渣鼻。如上所述，TLR2过度表达并且在酒渣鼻易感皮肤更易激活。近日，从蠕形螨中培养出Bacillus oleronius细菌，其对酒渣鼻发病机制中的作用正在研究。螨和细菌上的抗原可能通过TLR2识别，并导致其活化以及下游抗炎作用。

在一些病例中，发现患者有较高的蠕形螨计数，考虑应用抗寄生虫剂（伊维菌素、苄氯菊酯）治疗这种酒渣鼻是很有效的。

由MediCool医库软件冯飞飞 涂秀丽编译

原文来自：Drugs (2014) 74:1457–1465