转载 葡萄膜炎的药物治疗

袁医生的点评：

葡萄膜炎的临床诊治主要是
1、避免漏诊，临床上首诊为结膜炎的不在少数
2、规范化治疗，减少复发
3、特殊类型，需风湿免疫科全套检查
4、青睫综合征、急性视网膜坏死、眼内淋巴瘤、病毒或寄生虫性眼底病变等临床类似于葡萄膜炎，容易延误诊断，走弯路，需要医生仔细鉴别
5、关注局部和全身药物的副作用

本文虽然专业，内容复杂，但对所有患者，特别是多次反复的老患者非常有必要了解，需要提醒的是所有诊治必须在专业医生的指导下完成。

郑曰忠教授：葡萄膜炎的药物治疗


葡萄膜炎是全球主要致盲性眼病之一，而药物治疗为其主要治疗方式。

药物治疗目标
　　葡萄膜炎药物治疗的目标主要是抗炎镇痛预防并发症、散瞳防止后粘连以及保护视力。临床上葡萄膜炎常用的治疗药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、非甾体类抗炎药、睫状肌麻痹剂以及抗生素。

糖皮质激素用药途径和原则
　　糖皮质激素是非感染性葡萄膜炎治疗的一线药物，具有抗炎和免疫抑制的作用。短效的糖皮质激素有氢化可的松、可的松；中效的有强的松和甲强龙；长效的有地塞米松和曲安奈德。临床上中效糖皮质激素的应用较多。

　　糖皮质激素的应用途径有很多，包括滴眼、眼周注射、玻璃体腔注射、口服以及静脉给药。对于眼前部炎症及黄斑囊样水肿（CME）的治疗，建议局部滴眼；对于伴有后部炎症、CME的患者，可以采取眼周注射或玻璃体腔注射给药。对于双眼炎症、滴眼副作用明显者可口服给药，一些重症炎症或出现视网膜浆液性脱离的患者，则可考虑短期静脉注射给药

糖皮质激素的给药途径

局部应用糖皮质激素　　
局部糖皮质激素滴眼的原则是早期、足量、持久，依据房水细胞数变化调整用药频次。研究显示1%醋酸泼尼松龙房水中峰浓度最高且维持时间长，抗炎效力好，升高眼压风险相对不高，是推荐的局部用药。

不同的激素滴眼液的房水浓度

　　糖皮质激素局部应用存在一些副作用值得警惕，包括眼压升高、角膜上皮毒性、角膜伤口愈合迟缓、晶状体后囊膜混浊、诱发单疱病毒感染等。其中激素性青光眼尤为值得注意，开角型青光眼、高度近视、糖尿病、年龄偏小等是激素性青光眼的易感因素。升高眼压的幅度上，地塞米松高于泼尼松龙，氟米龙相对最小。研究显示地塞米松qid连续使用4周，30%受试者眼压中度升高至21~30 mm Hg，约5%可升高至30 mm Hg以上。局部激素应用约2周时出现眼压升高的峰值，此时应注意监测眼压

局部应用激素的眼压变化

全身应用糖皮质激素　　
部分葡萄膜炎患者需要全身应用激素，一般口服为主，可选用强的松，重症患者可静脉滴注甲强龙。全身应用推荐的起始用量是1 mg/kg，维持剂量为10 mg，递减计划及维持时间因人、因病而异，国外文献也有一些参考推荐，应用原则是尽早、足量、持久。

全身应用激素的递减计划推荐

　　长期大量全身应用糖皮质激素可能会出现消化道溃疡、高血压、糖尿病、骨质疏松、诱发精神病等全身副作用，也可能会诱发多发性中浆等眼部疾病。因此在用药之前应详细告知患者上述风险，并密切监测相关指标，避免医患纠纷。
免疫抑制剂
　　葡萄膜炎的治疗中，免疫抑制剂的绝对适应证包括常规激素疗效差或副作用严重者、不能耐受常规糖皮质激素治疗者（如糖尿病、高血压患者）、反复发作的慢性葡萄膜炎（特别是中后部葡萄膜炎）、Behcet病性葡萄膜炎、复发性Vogt-小柳原田病、交感性眼炎。

　　常用的免疫抑制剂包括T细胞抑制剂（如环孢素、他克莫司）、抗代谢药（如硫唑嘌呤、氨甲喋呤、麦考酚酸酯）、烷化剂（如苯丁酸氮芥、环磷酰胺），还有其他如秋水仙碱、沙利度胺以及中药如雷公藤多甙等。其中T细胞抑制剂最常用。

生物制剂　　
生物制剂适用于不能耐受免疫抑制剂治疗或对常规免疫抑制治疗不敏感且反复发作的患者。常用的生物制剂有抗肿瘤坏死因子如英夫利昔、依那西普等，可应用于顽固性葡萄膜炎、JIA相关葡萄膜炎以及Behcet病等。干扰素-α也可作为二线用药，联合激素或其他免疫抑制剂用于一些顽固性葡萄膜炎的治疗。生物制剂费用昂贵，应合理选用，并在治疗中注意其副作用。

非甾体类抗炎药与睫状肌麻痹剂
　　非甾体类抗炎药在葡萄膜炎的治疗中多为辅助或预防用药，抗炎的同时可以预防CME的发生。

　　睫状肌麻痹剂是葡萄膜炎治疗中非常重要的辅助治疗措施，可以抑制虹膜运动减轻疼痛、预防或治疗后粘连防止瞳孔阻滞、稳定血房水屏障减少渗出。散瞳治疗用药不是千篇一律，轻度炎症时可选用托品卡胺，重度炎症应选用阿托品，必要时可使用复方散瞳剂。

治疗中常见问题
　　不规范的葡萄膜炎治疗在临床中非常常见，比如结膜下注射过多、用药剂量不够、用药不规则、滥用抗生素等。一些疾病也存在过度治疗现象，比如Fuchs综合征采取激进的全身用药，或青睫综合征盲目采取手术等。一些葡萄膜炎的治疗中忽视了激素性青光眼的监测，另外，睫状肌麻痹剂使用不当也值得重视。并发性白内障采取手术干预时，需炎症稳定3月以上，并注意围手术期的抗炎治疗。免疫抑制剂由于临床应用经验的缺乏，在临床葡萄膜炎的治疗中没有得到合理及时的应用，也需要大家关注。

总结
　　综上所述，目前糖皮质激素仍是非感染性葡萄膜炎的一线药物，但鉴于其副作用和有时单一药物疗效欠佳的情况，常需要联合免疫抑制剂或生物制剂治疗。临床中应根据不同葡萄膜炎的特点，合理选用敏感制剂，并密切观察疗效和安全性，随时调整用量。药物治疗葡萄膜炎时应权衡利弊，在最低费用且安全性最佳的情况下实现炎症的长期控制。

答疑解惑

QBehcet病是先用激素，激素控制不佳时才选用免疫抑制剂？还是一经确诊就直接应用免疫抑制剂？

　　郑曰忠教授：Behcet病在临床治疗中确实比较棘手，单用糖皮质激素治疗效果不佳，建议一经确诊后立即应用免疫抑制剂联合糖皮质激素治疗。

Q复方散瞳剂含有肾上腺素，对葡萄膜炎的炎症控制是否有影响？

　　郑曰忠教授：复发散瞳剂含有肾上腺素，可以增加瞳孔散大幅度，对炎症本身控制一般无影响。

Q葡萄膜炎炎症难以控制，在全身应用激素时，局部激素是否应该停用？

　　郑曰忠教授：全身应用激素时，局部激素是否停用应视眼前节炎症程度而定，并非直接停用。

Q口服激素相比局部激素点眼，对眼压的影响是怎样的？

　　郑曰忠教授：激素局部用药相比全身用药更容易升高眼压。

Q眼前节炎症不明显的后部葡萄膜炎，是否有必要使用睫状肌麻痹剂？

　　郑曰忠教授：眼前节炎症不明显时，无需使用睫状肌麻痹剂。

Q葡萄膜炎采用玻璃体腔注射激素治疗的适应证是怎样的？玻璃体腔注射给药和全身用药是否有先后顺序？

　　郑曰忠教授：非感染性葡萄膜炎的治疗方式中玻璃体腔注射激素治疗临床中应用较少，前部葡萄膜炎一般局部激素点眼即可。对于一些较难控制的后部或全葡萄膜炎，全身联合局部治疗不奏效或者不能耐受全身药物治疗者，可以考虑玻璃体腔注射激素治疗。
　　
但是玻璃体腔注射治疗是有创性操作，一些顽固性葡萄膜炎可能需要多次频繁注射给药才能维持治疗浓度，大大增加眼内感染风险。 因此，临床中，应该全身用药在先，炎症不能控制或不能耐受全身药物治疗的难治性葡萄膜炎才考虑玻璃体腔注射治疗。

Q环孢素滴眼液和他克莫司滴眼液是否可以作为葡萄膜炎的局部抗炎用药？

　　郑曰忠教授：环孢素或他克莫司滴眼液眼部刺激症状较重，而且价格高昂，眼后部穿透性差，一般不作为葡萄膜炎局部用药首选。

Q葡萄膜炎应用激素后炎症好转，出现激素性高眼压，此时是停用激素改为免疫抑制剂，还是加用降眼压药物？

　　郑曰忠教授：首先我们需要分析治疗中眼压升高的原因，炎症本身和激素的应用都可能导致眼压的升高。如果明确为激素导致的眼压升高，应该先降低激素用量，同时加用降眼压药物。如果是前葡萄膜炎此时一般无需应用免疫抑制剂，如果是后部葡萄膜炎或全葡萄膜炎建议联合全身糖皮质激素或免疫抑制剂继续治疗。