米国AHA,ASA:颈动脉内膜切除术的适应症与禁忌症

米国 AHA, ASA: 颈动脉内膜切除术的适应症与禁忌症

颈动脉内膜切除术

颈动脉内膜切除术(CEA)是一种从颈动脉内通过手术去除称为斑块的脂肪沉积，以防止卒中发生的过程。如果有证据表明颈动脉狭窄导致血流减少和/或与卒中高风险相关的症状，则建议进行手术。

CEA是指打开沿气管两侧的两条颈动脉中的一条，这样斑块就可以被清除。

一般在全麻下完成。

CEA是一种常规的手术，但有时在突发急性颈动脉闭塞(堵塞)的紧急情况下使用。

颈动脉内膜切除术于1953年首次实施。如今，这是一种相对常见的手术，仅在米国每年有超过10万例颈动脉内膜切除术。

禁忌症

颈动脉血管成形术和支架置入术(CAS)是CEA的替代方案，CAS是一种将支架置入颈动脉以增加血流的微创手术。

CAS于20世纪80年代提出，此后米国心脏病学会(ACC)、米国心脏协会(AHA)、米国卒中协会(ASA)等对CEA的适用性进行了不断的重新评估。

鉴于CAS是微创的、同样有效的，并且严重并发症较少，因此目前的指南对何时应该和不应该使用CEA提出了更大的限制。

CEA绝对禁忌证:

严重卒中既往史：经历过严重破坏性卒中但恢复极低或意识水平显著改变的患者不应接受CEA。如果阻塞的动脉供应先前经历过中风的一侧大脑，尤其如此。

不适合手术：病情严重或其他不适合手术的人不应接受CEA；应将CAS作为一种治疗选择。

CEA的相对禁忌症:

伤害的风险：如果患者的身体状况可能会大大增加并发症或死亡的风险，则不应进行CEA。这包括接受透析的患者或既往颈部接受过放射治疗的患者。

慢性全颈动脉闭塞：若颈动脉完全闭塞，可避免CEA。当动脉完全闭塞时，侧支血流(当身体形成了血流的替代路线)可能已经建立。恢复血液循环可能是不必要的，也不会成功。

在这两种情况下，CEA的获益和风险必须根据具体情况进行评估。

高龄本身并不是颈动脉内膜切除术的禁忌证。

潜在的风险

与所有手术一样，CEA也有一定的风险。其中最主要的风险是中风、心脏病发作和一种被称为高灌注综合征（hyperperfusion syndrome）的情况。

卒中：CEA在极少数情况下可引起斑块碎片的移位。然后这些物质会进入大脑并引起严重的阻塞。发生这种情况的风险相对较低，对于有明显动脉阻塞症状(如呼吸急促和劳累时头晕)的人，其风险在6%左右，而对于无明显动脉阻塞症状的人，其风险为3%。

心脏病发作：心肌梗死是CEA的另一种可能的并发症，尽管其风险有很大的差异——根据个人的危险因素，从低至1%到高至26%。

高灌注综合症：高灌注综合征是CEA的另一潜在危险并发症。当大脑的某一部分长期被剥夺血液流动时，它可能会失去适当调节大脑血液流动的能力。接受CEA后，血液的突然涌动会对大脑造成极大的压力，表现为严重的头痛、意识错乱、视力模糊、癫痫发作和昏迷等神经系统症状。过度灌注综合征的症状常与卒中相似。

CEA与CAS的风险比较

尽管长期以来的研究表明，两种手术的术后心脏病发作和中风的可能性相同，但如果一个人在接受CEA后发生心脏病发作，死亡的风险似乎显著高于CAS。

事实上，根据2011年发表在《循环》(Circulation) 杂志上的一项研究，接受CEA的人因心脏病发作而死亡的风险是接受CAS的人的3.5倍。接受CEA的人也更有可能在未来需要修复手术。

根据AHA和ASA发布的指南，颈动脉内膜切除术可能适用于以下人群:

有症状的颈动脉重度狭窄患者(颈内动脉大小减少70%以上)

有症状的中度颈动脉狭窄患者(减少50% ~ 69%)，手术和麻醉并发症的风险低(低于6%)

6个月内发生过1次或多次暂时性缺血性中风（Transient Ischemic Attacks）的中度狭窄患者

对于无症状的患者，如果手术并发症的风险较低(低于6%)且颈内动脉缩小超过60%，则可考虑CEA。

对于所有其他患者，ACC、AHA和ASA推荐CSA作为合适的替代方案，特别是当颈部解剖结构不利于手术时。