颈段食管癌的综合治疗进展

       颈段食管在解剖上属于头颈外科范围内，颈段食管癌年发病率0.35/10万，占头颈部恶性肿瘤的2%[1]，约占整个食管癌的5.9～10.0%[2－5]。颈段食管癌的传统治疗方法是放疗，对有气管、喉返神经、甲状腺侵犯、颈部淋巴结转移等， 胸外科认为手术难度和风险大，耳鼻喉—头颈外科近年来发挥专科特长，与胸外科合作，一期切除病变及受侵的周围组织，利用各种皮瓣、胃、结肠、空肠等修复重建缺损，并结合放疗、化疗，使颈段食管癌的综合治疗取得了很大的进展。

1　生物学特点 由于食管黏膜上含有丰富的淋巴管网，而且缺乏浆膜层覆盖，颈段食管癌可很快穿透黏膜壁，浸透肌层，向外浸入气管后壁、喉返神经及甲状腺，常有颈部淋巴结包括锁骨上淋巴结及上纵隔淋巴结转移，黏膜下浸润至下咽或胸段食管[6]。周维安等[7]发现术前颈淋巴结阴性术后病理阳性率42.1%，气管食管沟及上纵隔淋巴结阳性率27.2%。Kelley [8]回顾分析了67例颈段食管癌，发现36例蔓延出食管，常见部位是颈部(18例)，气管(10例)，喉(10例)，椎前筋膜(6例)，甲状腺(4例)，气管旁淋巴结转移最常见(32%)。食管癌的淋巴结转移主要是区域性和上下双向性的转移，跳跃性转移是其另一特点。病变浸润越深，发生连续性转移的机会越多，病变浸润越浅，则发生连续性转移的机会越少，但发生跳跃性转移的机会却较多。

2　手术治疗 手术治疗的目的是尽可能彻底地切除肿瘤，解除梗阻和疼痛，提高生活质量，降低围手术期发病率，缩短住院时间，尽快恢复吞咽功能[9]。如病变在颈段食管较局限，无下咽受侵，在胸骨柄上切除后尚有可供吻合的食管，则可只切除颈段食管。如病变侵及颈段食管全长，达胸锁关节水平，下切缘应进入胸腔，施行全食管切除。当颈段食管癌已侵及下咽并外侵时(气管、喉返神经、甲状腺、喉)需行全喉、全下咽、全食管切除术，如有颈淋巴结转移，需同时行一侧或双侧颈淋巴结清扫术。目前倾向于非开胸切除治疗颈段食管癌。Tryselear[10]认为，非开胸食管内翻拔脱切除不损伤膈肌，操作方便，心肺功能较差不适合开胸者采用此术式则更为适宜，术后心肺功能恢复快，并发症少，胸腔内环境无变化。对喉的处理，意见不统一。Lafontaint认为，颈段食管癌因喉部常早期被肿瘤浸润，故主张即使喉外观正常，亦应将其一并切除。王天铎等主张，在侵犯不到半喉的情况下，视病变情况作部分喉或半喉切除术，用颈部皮瓣或残存会厌等修复，保留部分或全部喉功能。Omura等[11]在手术切除颈段食管的同时保留喉，并满意地进行淋巴结清扫，游离空肠重建颈段食管，术后无喉返神经麻痹及吻合口瘘。周维安[7]认为，胃代食管术后返流重，是不保留喉的最佳选择材料，结肠代食管符合生理功能，吻合口瘘发生较少，是保留喉手术的首选修复材料。颈段食管癌如吻合位置高，喉返神经被切断，术后可能产生喉水肿，为防止术后呼吸不畅或胃肠返流，可在术前行预防性气管切开术。

缺损修复与重建颈段食管癌切除后的缺损修复与食管重建方法有:局部拉拢修复;皮瓣(带蒂皮瓣、带蒂肌皮瓣、游离皮瓣)及喉气管瓣;脏器(全胃、结肠、游离空肠)重建修复[12]。局部拉拢缝合修复仅限于早期肿瘤。

2.1皮瓣、喉气管瓣重建法　1877年Cxerny首次报道颈段食管癌切除并用颈部皮瓣修复咽食管缺损获得成功[13]。1965年Bakajian[14]报道用胸三角皮瓣重建咽食管，由于需要分期重建，其使用渐受到限制。此外，背阔肌皮瓣、斜方肌皮瓣、前臂游离皮瓣、肩胛游离皮瓣、胸锁乳突肌皮瓣等重建咽食管方法都有报道。1983年Ariyan[15]报道，应用岛状胸大肌肌皮瓣重建颈段食管取得了良好效果。尽管这种肌皮瓣过于肥厚不易塑型而且术后容易发生梗阻和狭窄，但Cusumano[16]等认为，胸大肌肌皮瓣重建颈段食管，操作简便，成功率高，只要病变未超过胸腔上口以下，应用此肌皮瓣与食管吻合均不致发生困难。1988年栾信庸用胸大肌肌皮瓣及裂层皮片重建下咽食管取得满意效果，既减少了术后吻合口狭窄的发生又有利于吞咽功能的恢复。因颈段食管切除范围有限，皮瓣法不适于晚期颈段食管癌患者。对咽部浸润广泛，伴有气管肺部疾患，年老体弱，肿瘤切除后喉功能难以保留或重建者，可用自体喉气管瓣修复颈段食管癌术后缺损。李志华等[17]认为，该瓣内衬黏膜，外有双层软骨膜及纤维结缔组织，伸缩性大，无张力，具有一侧或双侧喉上动脉的血液供应，血运好，抗感染力强，在同一术野操作，吻合方便，术后吞咽功能恢复好，不易狭窄。但当颈段食管癌已侵入气管、甲状腺或肿瘤下缘切除后，在胸骨柄上食管端无足够吻合安全缘者不宜使用该术。

2.2 胃代食管　1936年Turner最早采用胃重建。1960年，One和Lee[18]首次报道了咽喉食管切除，咽胃吻合一期重建。该重建方法可以一期完成，行全食管切除保证了彻底切除肿瘤，因而根治性较好。胃代食管的优点是只有一个吻合口，胃血供良好，有足够的长度可在任何高度甚至到舌骨、环状软骨水平吻合，手术操作简单，可以同时清除胃小弯处淋巴结。缺点是胃蠕动运动差，术后返食返液重，胸胃扩张占据胸腔，影响心肺功能。近年来采用胃经食管床从主动脉弓后直接上提至颈部吻合，减少了胸胃对心肺功能的影响，降低了吻合口瘘的发生率。Mansour等[19]报告，胃经后纵隔不开胸上提至颈部吻合，大部分患者出院后消化功能恢复良好。Wei[20]复习了香港大学玛丽皇后医院1966～1995年咽喉食管切除咽胃吻合术的临床资料，死亡率从31%降至9%，吻合口瘘、出血发病率从20%降至10%，5年生存率从18%提高到24.5%。

2.3 结肠代食管　1911年，Kelling报告用结肠移植代食管。结肠移植代食管有以下优点:(1)有足够的长度可以移植至任何高度与咽部吻合;(2)结肠系膜长，血管弓发育比较恒定、完全，单独的结肠动脉可供给从升结肠到降结肠的全部血运;(3)结肠抗酸性强，不易发生消化性结肠炎，很少发生返流及吻合口溃疡;(4)保留了胃的正常消化功能;(5)手术可一期完成，姑息效果好。缺点是:手术需3个吻合，术后感染、瘘及结肠坏死等并发症的发生率高，住院时间长，死亡率较高。结肠移植的径路有前胸壁皮下、胸骨后隧道及后纵隔食管床3种方式[21]。胸骨后径路较完全，并发症较少但径路较远，所需结肠段较长;而后纵隔径路最近，所需肠段较短，但术后并发症较多。

2.4 游离空肠代食管　Seidenberg[21]首先报道应用小血管吻合游离空肠移植重建食管的动物实验研究，并在1例患者身上获得成功。王天铎[22]认为，游离空肠移植从解剖生理及术式上有其优越性;(1)不受颈段食管缺损长度限制，空肠较长，任何一段都可以用;(2)血供丰富，取材方便、安全，符合生理要求。取肠手术简单，不需术前特殊准备，并发症少;(3)手术一期完成，患者痛苦小，住院时间短，术后恢复快;(4)放射治疗后的患者并非手术禁忌。(5)可一期行单侧或双侧颈廓清术，根据病变范围，保留部分或全部喉的功能。但是空肠耐酸力差，术后易发生吻合口溃疡，高位移植常引起末端坏死。Reece[23]回顾分析了93例、96次用游离空肠移植咽食管重建的临床资料，成功率97%，85%的患者术后2周恢复经口进食，并发症率57%，术后放疗没有增加并发症率或吞咽困难，围手术期死亡率为2%。Calson等[14]对1970～1989年诊治的145例进行了148例次下咽颈段食管重建，重建方法有多种，其中肌皮瓣包括胸大肌皮瓣21例，斜方肌皮瓣13例。

3　放射疗法 Akakura[24]和纽约纪念医院对术前放疗作了前瞻性研究，手术切除率由40%提高到80%，扩大了肿瘤边缘安全范围，提高了局部控制率和平均生存期。主张术前放疗者均认为放疗可使肿瘤缩小，杀灭病灶周围的癌细胞，降低淋巴结转移率，且不增加手术并发症和死亡率。但也有学者认为，术前放疗不能控制早期远处转移，不提高生存率或切除率，相反，延长了住院时间，增加治疗费用。Langer[25]认为，颈段食管癌患者应力争手术，积极行术后放疗。Lizuka[26]对364例食管癌随机研究，结果是单用术后放疗优于术前放疗组，认为术前放疗易使术后并发症增多和癌浸润。对姑息切除后肿瘤有残留，术后病理报告食管切端癌浸润，手术切缘过于狭窄，肿瘤基本切除但临床估计可能有亚临床病灶残留，需术后放疗。

4　药物疗法 为控制体内潜在的肿瘤微小转移灶，减少和防止术后肿瘤复发和转移，近年国内外正在兴起一种新辅助化疗，即术前化疗，探索局部与全身疗法相结合的新途径。国外新辅助化疗多结合放疗同时进行，化疗药物多以顺铂(DDP)、5FU、MMC(丝裂霉素)为主，放疗量3000cGy，肿瘤完全缓解率25%。

5　预后 影响颈段食管癌预后的因素主要有:临床分期、淋巴结转移与否和手术彻底性，手术与放射综合治疗与预后有关。Xian[27]等分析淋巴结阴性者5年生存率318 789(40.3%)，阳45性者55 417(13.2%)，恶性度分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级5年生存率分别为42 76(55.2%)、299 691(43.3%)、57 516(11.1%)、1 17(5.9%)。周维安等[7]报道颈段食管癌21例3、5年生存率分别为66.6%(10 15)、40%(4 10)，局部复发率胃或结肠与食管吻合明显高于胃或结肠与咽吻合，这显然是切缘不安全所致，与保留喉无关。Kelley[8]认为，9%～27%的病例有局部浸润及壁内跳跃性转移可以解释阳性切缘率。局部复发绝大多数在术后1年内，占总复发率的70%。单纯放疗5年生存率仅10%～18%， Kelley[8]报告67例颈段食管癌5年生存率12%，多因素分析手术组与非手术组差异有显著性。Jones [6]报道47例颈段食管癌，14例手术治疗，3年生存率仅18%。屠规益[28]报告综合治疗3、5年生存率分别为48%、47%，优于单纯手术的20%、18%。综合治疗效果明显优于单纯手术或单纯放疗。

        颈段食管癌预后差，临床常见有多灶性癌变和壁内跳跃性转移，而且由于缺乏浆膜层覆盖，很快穿透黏膜壁侵入邻近组织。另外，颈段食管癌病灶隐蔽性强，患者就诊时多已属晚期，这也是预后较差的原因之一。以外科手术为主辅助放射治疗的综合治疗，可以达到提高手术切除率、提高生存率的目的 [28] 。在颈段食管癌治疗方式的选择上，除有手术禁忌的少数患者外，均应首选综合治疗[37]。总之， 颈段食管癌是一个跨学科的肿瘤，手术涉及喉咽、食管和胃肠的切除与功能重建，范围广泛，难度较大，宜耳鼻咽喉－头颈外科、胸外科、腹部外科以及放疗科等多科协作处理，发挥各自的专业特长，提高手术精确性和成功率，不断提高颈段食管癌的综合治疗效果。

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