头痛、偏瘫，是脑卒中?还是另有其因?病例回顾

——上海德济医院急诊科 李文昌
病例回顾：前段时间，一位平素体健的近50岁中年女士，因为咳嗽、咽痛，并伴有低热来我院就诊。体格检查发现咽部稍充血，血常规检查提示白细胞6.7x10^9/L，N79.51%，L12.52%，CRP<0.5mg/L，胸部X线摄片检查报告为正常。
综合临床表现，接诊医生考虑急性上呼吸道感染，给予抗炎、退热、对症处理等治疗。
但是三天后，患者症状并未好转，并且出现了头痛，再来我院就诊。当时除患者头痛外，并无肢体活动不灵或口角偏斜等体征。
医生给予头颅CT检查，报告显示：双侧大脑半球对称，脑灰白质交界无移位，右侧基底节底部见一斑状低密度影，余脑实质未见明显异常高低密度影。各脑室、沟、裂、池形态、大小、密度未见异常。
进一步颅脑MRI+MRA检查显示：双侧大脑半球对称，右侧基底节区、侧脑室旁斑片稍长T1稍长T2信号影，DWI序列弥散受限。脑干及小脑形态正常，未见明显异常信号。脑室未见扩大，脑沟、脑裂、脑池未见增宽。中线结构居中。DWI上未见弥散受限征象。
脑血管3D TOF MRA示双侧后交通动脉未见显示，双侧大脑前动脉、中动脉、后动脉及其分支走行自然，部分管腔毛糙，右侧大脑中动脉M2段可疑狭窄，右侧大脑后动脉远端分支稀疏。考虑右侧基底节区、侧脑室旁急性腔梗可能。
医生根据检查情况，按照脑梗塞的诊疗方案，给予活血化瘀、改善微循环等治疗。遗憾的是，用药后头痛无缓解，并在输液中进一步出现左侧面瘫、肢体瘫痪;初期的判断是考虑脑梗塞渐进性加重，继续给予活血化瘀治疗后3天症状无改善。
为了明确诊断，进行了脑脊液穿刺化验，并请专家会诊后，考虑为结核性脑膜炎，给予了抗结核、降颅压、减轻脑水肿等治疗。经过治疗，患者逐渐康复。
令人欣喜的是，瘫痪的面部和肢体得以恢复。多次脑脊液复查结果正常后改为口服抗结核治疗。
在急诊，面对的是一个可能存在复杂情况的患者，接诊时间急促、体格检查难以全面、化验和辅助检查也难以充分进行，对于临床判断存在难度。这需要急诊医生具备扎实的临床基本功及丰富的临床经验，以及有逻辑的临床思维。
这个病例在初诊时，其实该做的检查都做了，明确诊断需要进一步的住院治疗和处置。对于出现偏瘫者，如果是梗塞，伴有头痛者，多有颅压增高的情况，比如梗塞引起的脑水肿，梗塞灶内出血等，同时也要注意与颅内占位、脑膜炎等鉴别。
结核性脑膜炎
结核性脑膜炎(tuberculous meningitis，TBM)是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。在肺外结核中大约有5%～15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%左右。
多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一。其自然病程发展一般表现为：低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振等结核中毒症状;也可早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。
早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水导致颅内高压。颅内压多为轻、中度增高，通常持续1~2周。
晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿，严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。
如果早期未能及时治疗，发病4～8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊;肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等;如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。
脑神经损害颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。
本病的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗，只要患者临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使抗酸染色阴性亦应立即开始抗结核治疗。
文中提到的女士因为治疗及时、有效，最终预后很好，没有留下神经系统的后遗症。对于头痛伴有偏瘫的患者，除了常见的病因外，也要多想想其它可能的原因。