颈内静脉血栓形成de病因近20种 体征与预后如何？

原创： 武汉协和医院 血管外科 宏霄、Lyu（吕平）  

颈内静脉血栓形成 病因学 中心静脉置管相关的血栓形成比人们以往所认知的还要常见。 有研究发现，约66%的患者在住院期间行颈内静脉置管后，在超声或尸检中发现有导管相关的血栓形成。危重病人，尤其是那些心排出量低或休克综合征的患者，血栓发生的频率会更高。 颈内静脉血栓形成的原因如下： @颈内静脉置入中心静脉导管或Swan-Ganz导管 @锁骨下静脉置入中心静脉导管或Swan-Ganz导管 @经颈内静脉通道滥用静脉注射药物 @雷米尔氏症（Lemierre syndrome）：通常由厌氧性杆菌引起，这些细菌可以存在于正常人的口腔以及咽喉中并不致病，由于某些原因（可能是免疫力低下或是某些创伤如手术导致），可以突破至颈静脉中，并且粘附在局部内皮细胞上并形成血栓（即含细菌的血块），大到一定程度可能会引发脱落，细菌在血液中扩散，导致高热、低血压等败血症的典型症状，这实质上是一种内源性感染。 @颈部深部组织感染 @软组织坏死感染 @颈部淋巴结清扫术后并发症 @头颈部恶性肿瘤 @引起血液高凝状态的远处肿瘤 @继发于V因子、蛋白C、蛋白S或抗凝血酶III缺乏的血液高凝状态 @颈静脉球导管置入 @任何涉及长时间牵拉颈静脉的颈部手术 @创伤 @促性腺激素与促排卵的影响 @高同型半胱氨酸血症 @颈部按摩 @红血球增多症 @自发性因素（通常继发于未诊断的恶性肿瘤或血液高凝状态） 革兰阳性菌通常对β-内酰胺类抗生素有高度耐药性，常引起与中心静脉置管相关的感染性血栓性浅静脉炎。一项研究表明，颈内静脉置管相关的静脉血栓中，约有40%与耐β-内酰胺类抗生素的病原体有关。滥用静脉注射药物的人群患耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所引起的感染性血栓性静脉炎的风险非常高。 Lemierre综合征的病例中，厌氧菌感染通常占大多数。梭形杆菌属（如核酸杆菌与坏死梭杆菌）是革兰阴性厌氧菌，常被误认为是类杆菌属。坏死梭杆菌毒力最强且最常见，其他的则包括类杆菌、消化链球菌属、侵蚀艾肯菌以及金黄色葡萄球菌。 病史和体格检查 颈内静脉血栓形成的症状和体征往往不明显，易漏诊。在少数患者中，诸如下颌角肿痛以及胸锁乳突肌下可扪及的条索状结节可能都不存在。一旦感染，可能会出现以下症状或体征： @发热（83%） @白细胞增多症（78%） @颈部肿块或肿胀（72%） @颈部疼痛（66%） @条索征（39%） @感染综合征（39%） @胸膜及肺部并发症（28%） @上腔静脉综合征（11%） @乳糜胸（5%） @颈静脉孔综合征（6%） 颅内压升高的症状包括头疼、视觉障碍以及感觉异常（罕见）。 预后 预后总体而言尚可，但其发病率与死亡率同锁骨下静脉及腋静脉血栓形成相似。在适当的全身抗凝治疗下，肺栓塞并不多见。单纯颈内静脉血栓形成的PE发生率为0.5%，合并有锁骨下静脉或腋静脉血栓形成的患者，其肺栓塞（PE）发生率则为2.4%。据报道，1个月死亡率为14%，3个月死亡率为33%，12个月死亡率达42%。 在抗生素时代之前， Lemierre综合征的死亡率超过50%，现如今，在早期发现并予以适当的药物及外科治疗的情况下，导致病人死亡的情况已不再常见。患感染性血栓性浅静脉炎9年以上的患者，其死亡率达到17%。 许多患者通常还合并有危重疾病，涉及到人体多个系统，因而很难明确血栓本身对死亡率的影响有多大。明确诊断的价值在于医生可以对潜在的并发症提高警惕，或者更早地予以治疗。