了解“宫角妊娠”（二）

转自  西交一附院妇产科 




治疗：
Ⅰ型宫角妊娠
Ⅰ型宫角妊娠时，部分患者或可妊娠至足月并经阴道分娩，但部分患者仍有较高的流产风险和子宫角破裂的风险。
Ⅰ型宫角妊娠的患者要求继续妊娠时，应详细告知患者及家属妊娠期间可能发生的风险，并严密监测孕囊生长趋势，注意宫角处肌层的厚度及宫角膨隆外凸的情况，注意是否存在胎盘植入或早剥等，必要时可尽早终止妊娠。
Ⅰ型宫角妊娠的患者要求终止妊娠时，由于妊娠囊大部分在宫腔内，可以采用负压吸引术或药物流产，必要时在腹腔镜监视下清宫。清宫术中如果发现妊娠组织仍有较多在宫腔外，无法清除；或者发生宫角穿孔、大出血时可行腹腔镜下病灶清除和宫角修补术。宫腔镜多用于Ⅰ型宫角妊娠清宫术后部分胚物残留或伴有部分胎盘植入时。如Ⅰ型宫角妊娠清宫术后残留组织少（最大径线≤10mm），血清β-hCG较低并呈进行性下降，可等待残留组织自然吸收或排出。
Ⅱ型宫角妊娠
Ⅱ型宫角妊娠时，只有少部分孕囊在宫腔内，绝大部分妊娠组织不能通过负压吸宫术清除，而且Ⅱ型宫角妊娠时，常常伴有胎盘植入，子宫破裂大出血风险高，需宫腔镜或腹腔镜辅助；必要时开腹止血。
Ⅱ型宫角妊娠早期，孕囊较小时，可在超声或宫内可视系统监视下试行“定点清除式”负压吸宫术，必要时在腹腔镜监视下清宫。残留胚物通常位于宫角近输卵管开口处，如患者无明显腹痛且阴道流血不多，病情稳定，超声未提示有明显的腹腔内出血，残留胚物肿块平均直径不超过30mm，血清β-hCG水平＜1000～2000U/L，在患者知情同意的情况下，可按照输卵管异位妊娠进行保守治疗。
腹腔镜手术治疗宫角妊娠多见于以下情况：（1）妊娠囊造成宫角明显凸起，难以经阴道及宫腔内处理，可采用腹腔镜下宫角切开取胚术；但妊娠12周以上的宫角妊娠患者，因大出血风险大，建议行开腹手术。（2）腹腔镜监护下行负压吸宫术或宫腔镜手术，一旦术中出现宫角处穿孔，立即行手术修补。
宫腔镜在诊治宫角妊娠胚物残留中具有较大优势，可在超声监护下或腹腔镜监护下行宫腔镜下胚物电切术。由于宫角处肌层较薄，易发生穿孔，手术操作应由高年资医师完成。建议在患者hCG下降至正常或接近正常后进行，可降低对子宫的损伤并明显减少术中及术后并发症的发生。
不论开腹手术或腹腔镜手术均要切开宫角，清除妊娠组织，再缝合修复宫角肌层，宫角部位瘢痕形成，可能出现输卵管间质部完全或不完全梗阻，造成再次异位妊娠甚至继发不孕。手术者可根据患者的病灶情况选择合适的手术途径。开腹手术也是宫角妊娠破裂的急诊术式之一。
治疗后的生育管理：宫角妊娠治疗后，患者有高于正常人群的再次异位妊娠风险。建议无生育要求的妇女使用长效避孕方法。推荐使用宫内节育器、皮下埋植剂等。建议有生育要求的妇女再次妊娠时，尽早行超声检查明确胚胎着床位置。宫角妊娠行宫角切开或切除的患者应严格避孕2年后再妊娠，行药物流产或负压吸宫的患者应避孕半年后再妊娠。