什么是阴水、阳水？分级？如何治疗？

水肿是指血管外的组织间隙中有过多的体液积聚，是临床常见症状之一。
在生理正常情况下，人体的组织间液处于不断的交换与更新之中，组织间液量却相对恒定的。组织间液量恒定的维持，有赖于血管内外液体交换平衡和体内外液体交换平衡。如果这两种平衡被破坏，就有可能导致组织间隙或体腔中过多体液积聚。

水肿是全身气化功能障碍的一种表现，与肺、脾、肾、三焦各脏腑机能密切相关。依据症状表现不同而分为阳水、阴水二类，常见于肾炎、肺心病、肝硬化、营养障碍及内分泌失调等疾病，也见于乳腺红肿热痛等炎性疾病与淋巴管疾病。

一、阴水
1.定义
1）指发病较缓，阳气不足，水肿性质属虚者，称为阴水。
多因劳倦内伤、脾肾阳衰，正气虚弱等因素引起。
以面浮足肿，或下肢先肿，肿势难消，按之凹陷不易恢复为主要表现的水肿病。

2）虚证水肿，因脾肺虚弱或肾经亏损等所致。
《丹溪心法·水肿》：“若遍身肿，不烦渴，大便溏，不涩赤，此属阴水。”
《类证治裁·肿胀》：“因肺脾肾虚致水溢者，为阴水。”

脾阳虚弱者，证见下肢浮肿，按之凹陷不起，脘闷腹胀，纳减便溏，面色萎黄，四肢不温，小便短少，舌淡苔白滑，脉濡缓，治宜健脾利水，用实脾饮、木香流气饮等方。
肾阳虚衰者，证见腰以下肿甚，畏寒肢冷，神疲气怯，面色（白光）白，腰脊酸重，舌胖色淡苔白，脉沉细弱，治宜温肾化水。

2.临床表现
身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘闷腹胀，纳呆食少，大便溏稀，面色胱白，神疲肢倦，小便短少，舌淡，苔白滑，脉沉缓。
或水肿日益加剧，小便不利，腰膝冷痛，四肢不温，畏寒神疲，面色白，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。

3.证候分析
本证以发病较缓，足部先肿、腰以下肿甚、按之凹陷不起为辨证要点。
由于脾主运化水湿，肾主水，所以脾虚或肾虚，均能导致水液代谢障碍，下焦水湿泛滥而为阴水。
阴盛于下，故水肿起于足部，并以腰以下为甚，按之凹陷不起。
脾虚及胃，中焦运化无力，故见脘闷纳呆，腹胀便溏。
脾主四肢，脾虚水湿内渍，则神疲肢困。腰为肾之府，肾虚水气内盛，故腰膝冷痛。
肾阳不足，命门火衰，不能温养肢体，故四肢厥冷，畏寒神疲。
阳虚不能温煦于上，故见面色晃白。
舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。为脾肾阳虚，寒水内盛之象。

二、阳水
1.由外邪侵袭，病程短，属实证之水肿，此时机体阳气尚足或已有减少，为阳水证。

2.临床表现
头面浮肿，先从眼睑开始，继则遍及全身，来势迅速。
小便短少，皮肤薄而光亮，
常伴见恶风、恶寒、发热、肢体痛楚、咽痛等症，
面苍白，脉浮紧。

或全身水肿，来势较缓，按之没指，肢体沉重困倦，小便短少，脘腹痞闷，纳呆，泛恶欲吐，舌苔白腻，脉濡缓。

3.证因分析
由风邪外袭，肺失宣降，水道不通，而发为急性水肿，
或因湿邪内侵，阻碍脾的运化功能，导致水湿停聚而为水肿。

肺气肃降，能通调水道，为水之上源，当外邪束肺，使肺气宣降失司，上窍不开，则水道不通，下窍不泄，故见尿少而突发水肿
恶寒发热，肢体酸痛，咽痛，脉浮紧等，是外邪束表，肺气不宣的表现。

湿为阴邪，能阻遏脾阳，脾阳为湿邪所困，则运化失职，水湿不能及时消散排泄，则聚而为水，泛溢肌肤，发为水肿，肢体沉重困倦，小便短少
水湿阻滞中焦，气机升降失常，则见脘腹痞闷、纳呆、泛恶欲吐等症。

三、水肿分级
Ⅰ度水肿：仅及踝肿，按之凹陷易复
Ⅱ度水肿：较重者，浮肿过膝，按之凹陷没指，不易恢复
Ⅲ度浮肿：全身浮肿，腹大胸满，卧则喘促

四、水肿的治疗

（一）阳水
1.风水泛滥
症状
浮肿起于眼睑，继则四肢及全身皆肿，甚者眼睑浮肿，眼合不能开，来势迅速
多有恶寒发热，肢节酸痛，小便短少等症。
偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，口渴，舌质红，脉浮滑数。
偏于风寒者，兼恶寒无汗，头痛鼻塞，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。
如浮肿较甚，此型亦可见沉脉。

治法：疏风清热，宣肺行水
方药：越婢加术汤

方义：
麻黄宣散肺气，发汗解表，以去其在表之水气
生石膏解肌清热
白术、甘草、生姜、大枣健脾化湿，有崇土制水之意。可酌加浮萍、茯苓、泽泻，以助宣肺利小便消肿之功。

若属风热偏盛，可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜白茅根以清热利咽，解毒散结，凉血止血
若风寒偏盛，去石膏加苏叶、桂枝、防风，以助麻黄辛温解表之力
若咳喘较甚，可加杏仁、前胡，以降气定喘
若见汗出恶风，为卫气已虚，则用防己黄芪汤加减，以助卫解表

若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍型论治。

鲜浮萍草，数量不拘，煎水洗浴。用于急性肾炎初期，全身浮肿，头面尤剧者。以汗出为佳，汗出后宜避风寒，切勿受凉。

2.湿毒浸淫
症状：
身发疮痍，甚则溃烂，或咽喉红肿，或乳蛾肿大疼痛，
继则眼睑浮肿，延及全身，小便不利，
恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。

治法：宜肺解毒，利尿消肿
方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮

前方中麻黄、杏仁、梓白皮（以桑白皮代）等宣肺行水，
连翘清热散结，
赤小豆利水消肿
后方以金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加强清解湿毒之力。

若脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁
若湿盛糜烂而分泌物多者，加苦参、土茯苓、黄柏
若风盛而瘙痒者，加白鲜皮、地肤子
若血热而红肿，加丹皮、赤芍
若大便不通，加大黄、芒硝。

3.水湿浸渍
症状：
全身水肿，按之没指，
小便短少，
身体困重，胸闷腹胀，纳呆，泛恶，
苔白腻，脉沉缓，起病较缓，病程较长。

治法：健脾化湿，通阳利水
方药：胃苓汤合五皮饮。

前方以白术、茯苓健脾化湿，苍术、厚朴、陈皮健脾燥湿，猪苓、泽泻利尿消肿，肉桂温阳化气行水
后方以桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮健脾化湿，行气利水。
若上半身肿甚而喘，可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而乎喘。

4.湿热壅盛
症状：
遍体浮肿，皮肤绷急光亮，
胸脘痞闷，烦热口渴，或口苦口粘，
小便短赤，或大便干结，
舌红，苔黄腻，脉滑数或沉数。

治法：分利湿热
方药：疏凿饮子

方义
羌活、秦艽疏风解表，使在表之水从汗而疏解；
大腹皮、茯苓皮、生姜协同羌活、秦艽以去肌肤之水；
泽泻、木通、椒目、赤小豆，协同商陆、槟榔通利二便，使在里之水邪从下而夺。

疏表有利于通里，通里有助于疏表，如此上下表里分消走泄，使湿热之邪得以清利，则肿热自消。
若腹满不减，大便不通者，可合己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄
若症见尿痛、尿血，乃湿热之邪下注膀胱，伤及血络，可酌加凉血止血之品，如大小蓟、白茅根等
若肿势严重，兼见气粗喘满，倚息不得平卧，脉弦有力，系胸中有水，可用葶苈大枣泻肺汤合五苓散加杏仁、防己、木通，以泻肺行水，上下分消
若湿热久羁，化燥伤阴，症见口燥咽干、大便干结，可用猪苓汤以滋阴利水。

至于攻逐，原为治疗阳水的一种方法，即《内经》“去菀陈垄”之意。但应慎用，只宜于水势壅盛，症见全身高度浮肿，气喘，心悸，腹水，小便不利，大便不通或干结，畏食，脉沉有力，正气尚旺，他法无效的患者。
此时应抓住时机，急则治其标，用攻逐之法以直夺其水势，使水邪速从大小便而去，可选用十枣汤。俟水退后，再议调补，以善其后。

黑白丑各65g，红糖125g，老姜500g，大枣60g，研极细末或捣烂泛丸，每日3次，分3天服完。对于肾病水肿消水效果良好，但不巩固。

（二）阴水

1.脾阳虚衰
症状：
身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复
脘腹胀闷，纳减便溏，食少，面色不华，神倦肢冷，
小便短少，
舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

治法：温阳健脾，化气利水
方药：实脾饮

方义
干姜、附子、草果仁温阳散寒化气，
白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾益气，
大腹皮、茯苓、木瓜利水去湿，
木香、厚朴、大腹皮理气行水。

水湿过盛，腹胀大，小便短少，可加苍术、桂枝、猪苓、泽泻，以增化气利水之力。
若症见身倦气短，气虚甚者，可加生黄芪、人参以健脾益气。

另有一种浮肿：
因于长期饮食失调，摄人不足，或脾胃虚弱，失于健运，精微不化，而见面色萎黄，遍体轻度浮肿，晨起头面肿甚，动久坐久下肢肿甚，
能食而倦怠无力，大便或溏，身肿而小便正常或反多，脉软弱。
此与上述脾阳虚衰，水溢失制有所不同，乃由脾气虚弱，清阳不升，转输无力所致，治宜益气升阳，健脾化湿，可用参苓白术散加减。
加黄芪、桂枝，以助益气升阳化湿之力
阳虚者，加附子、补骨脂温肾助阳，以加强气化。
应适当注意营养，可用黄豆、花生佐餐，作为铺助治疗，多可调治而愈。

2.肾阳衰微
症状：
面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起
心悸，气促，腰部冷痛酸重
尿量减少
四肢厥冷，怯寒神疲，面色咣白或灰滞
舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

治法：温肾助阳，化气行水
方药：济生肾气丸合真武汤

肾为水火之脏，根据阴阳互根原理，善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，故用六味地黄丸以滋补肾阴
用附子、肉桂温补肾阳，两药配合，则补水中之火，温肾中之阳气
用白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便；生姜温散水寒之气
白芍开阴结，利小便，牛膝引药下行，直趋下焦，强壮腰膝。

若心悸，唇绀，脉虚或结或代，乃水邪上犯，心阳被遏，瘀血内阻，宜重用附子再加桂枝、炙甘草、丹参、泽兰，以温阳化瘀
若先见心悸，气短神疲，形寒肢冷，自汗，舌紫暗，脉虚数或结或代等心阳虚衰证候，后见水肿诸症，则应以真武汤为主，加人参、桂枝、丹参、泽兰等，以温补心肾之阳，化瘀利水。

若见喘促，呼多吸少，汗出，脉虚浮而数，是水邪凌肺，肾不纳气，宜重用人参、蛤蚧、五味子、山茱萸、牡蛎、龙骨，以防喘脱之变。

本证缠绵不愈，正气日衰，复感外邪，症见恶寒发热，肿势增剧，小便短少，此时可按风水治疗。
但应顾及正气虚衰的一面，不可过用表药，以麻黄附子细辛汤合五皮饮为主加减，酌加党参、黄芪、菟丝子等补气温肾之药，扶正与祛邪并用。

若病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴，可导致肾阴亏虚，症见水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口燥咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数，治宜滋补肾阴为主，兼利水湿。
但滋阴不宜过于凉腻，以防匡助水邪，伤害阳气，可用左归丸加泽泻、茯苓等治疗。

若肾阴久亏，水不涵木，肝肾阴虚，肝阳上亢，上盛下虚，症见面色潮红，头晕头痛，心悸失眠，腰酸遗精，步履飘浮无力，或肢体微颤等，治宜育阴潜阳，用左归丸加介类重镇潜阳之品珍珠母、牡蛎、龙骨、鳖甲等治疗。

脾阳虚衰证与肾阳虚衰证往往同时出现，而表现为脾肾阳虚，水湿泛滥，因此健脾与温肾两法常同时并进，但需区别脾肾虚的轻重主次，施治当有所侧重。

水肿日久，瘀血阻滞，其治疗常配合活血化瘀法，取血行水亦行之意。临床上常用益母草、泽兰、桃仁、红花等，有加强利尿的效果。

五、转归与预后

凡水肿病程较短，或由营养障碍引起的浮肿，只要及时治疗，合理调养，预后一般较好。

若病程较长，反复发作，正虚邪恋，则缠绵难愈。
若肿势较甚，症见唇黑，缺盆平，脐突、足下平，背平，或见心悸，唇绀，气急喘促不能平卧，甚至尿闭，下血，均属病情危重。

如久病正气衰竭，浊邪上泛，出现口有秽味，恶心呕吐；肝风内动，出现头痛，抽搐等症，预后多不良，每易出现脱证，应密切观察病情变化，及时处理。

六、小结

1.水肿为常见病，外感内伤均可引起，病理变化主要在肺脾肾三脏，肺失宣降通调，脾失健运，肾失开合，以致体内水液潴留，泛滥肌肤，而成本病，其中以肾脏为本。
2.临床辨证以阴阳为纲，表实热证多为阳水，里虚寒证多为阴水，但要注意二者之间的转化。
3.水肿的治疗原则是分阴阳而治：
阳水主要治以发汗，利小便，宣肺健脾，水势壅盛则可酌情暂行攻逐，总以祛邪为主。
阴水则主要治以温阳益气、健脾、益肾、补心，兼利小便，酌情化瘀，以扶正为法。
虚实并见者，则攻补兼施。
4.在调摄上，应特别注意水肿时忌盐，预防外感，避免过劳等。
5.水肿消退后，还要谨守病机以图本，健脾益气补肾以资巩固，以杜绝其复发。